2) эндоскопический (+)
3) морфологический
4) ультразвуковой
Эзофагогастродуоденоскопия является основным лечебно-диагностическим методом при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку позволяет непосредственно осмотреть пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, установить источник геморрагии и оценить активность кровотечения. При исследовании выявляют струйное или диффузное поступление крови, сгусток, тромбированный либо видимый сосуд, а также язвенный дефект, эрозию, варикозно расширенные вены, синдром Маллори—Вейсса или опухолевое поражение.
Исследование выполняют после первичной стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии и обеспечения проходимости дыхательных путей; у большинства пациентов — в течение первых 24 часов. В отличие от методов, которые преимущественно дают косвенную информацию, эндоскопия обеспечивает точную топическую диагностику и позволяет сразу провести гемостаз: инъекционный, термический, механический или комбинированный. Инъекция адреналина может временно уменьшить кровоток и улучшить визуализацию, но при язвенном кровотечении не должна использоваться как единственный метод окончательного гемостаза.
Для оценки риска рецидива и выбора тактики при язвенных кровотечениях применяют эндоскопическую классификацию Forrest. Активное кровотечение и признаки недавно состоявшейся геморрагии, особенно видимый сосуд или фиксированный сгусток, требуют эндоскопического вмешательства и последующей антисекреторной терапии. При отсутствии стигматов высокого риска достаточно медикаментозного лечения и наблюдения, а при неэффективности повторного эндоскопического гемостаза рассматривают транскатетерную артериальную эмболизацию или хирургическое вмешательство.
| Категория | Эндоскопический признак | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| Forrest Ia | Пульсирующее струйное артериальное кровотечение | Очень высокий риск продолжающейся геморрагии; немедленный эндоскопический гемостаз, предпочтительно комбинированный или механический с окончательным закрытием сосуда. |
| Forrest Ib | Диффузное капиллярное или венозное подтекание крови | Высокий риск рецидива; требуется эндоскопическое воздействие на кровоточащую зону, часто с использованием комбинации методов. |
| Forrest IIa | Непосредственно видимый несвернувшийся сосуд в дне язвы | Высокий риск повторного кровотечения; показан эндоскопический гемостаз даже при отсутствии активного истечения крови. |
| Forrest IIb | Плотно фиксированный сгусток, закрывающий сосуд | Рекомендуется промывание или осторожное удаление сгустка с последующей обработкой выявленного сосуда; тактика определяется наличием подлежащих стигматов. |
| Forrest IIc | Плоское пигментированное пятно или остаточный гемосидерин в дне язвы | Низкий риск рецидива; эндоскопический гемостаз обычно не требуется, назначают медикаментозную терапию. |
| Forrest III | Чистое дно язвенного дефекта без признаков недавнего кровотечения | Очень низкий риск рецидива; эндоскопическое вмешательство не показано, возможны ранняя активизация и сокращение длительности наблюдения. |
Диагностическая ценность эндоскопии особенно высока при продолжающейся или рецидивирующей кровопотере, когда необходимо одновременно определить источник и остановить кровотечение. Обнаружение стигматов высокого риска определяет необходимость интенсивного наблюдения, внутривенной терапии ингибиторами протонной помпы и оценки потребности в повторной эндоскопии. При неясном источнике после отрицательной эзофагогастродуоденоскопии дальнейший поиск проводят с учетом клинической ситуации, включая ангиографию или исследование тонкой кишки.