2) промежуток Гринфельта — Лесгафта (+)
3) латеральную паховую ямку
4) медиальную паховую ямку
Верхняя поясничная грыжа формируется в области верхнего поясничного треугольника Гринфельта—Лесгафта — естественно ослабленного участка заднебоковой брюшной стенки. Он расположен вблизи XII ребра, между квадратной мышцей поясницы, паравертебральными мышцами и апоневротическими структурами широчайшей и внутренней косой мышц живота. Через этот дефект выпячиваются предбрюшинная клетчатка, брюшина, а при увеличении грыжи — петли кишечника, сальник или другие ретроперитонеальные структуры.
Возникновению грыжи способствуют врождённая неполноценность мышечно-фасциальных слоёв, хроническое повышение внутрибрюшного давления, ожирение, выраженная мышечная атрофия, травмы и операции на поясничной области. Типичный клинический признак — выпячивание в верхнебоковом отделе поясницы, увеличивающееся при кашле и натуживании; при вправимой грыже определяется кашлевой толчок и возможно исчезновение образования в положении лёжа. Нижняя поясничная грыжа, напротив, проходит через треугольник Пти, расположенный ниже и ограниченный гребнем подвздошной кости, широчайшей мышцей спины и наружной косой мышцей живота.
Основным методом подтверждения локализации служит компьютерная томография передней брюшной стенки и забрюшинного пространства: она выявляет фасциальный дефект, направление грыжевого мешка и его содержимое. Диагностика особенно важна для отличия поясничной грыжи от липомы, абсцесса, опухоли мягких тканей, выпячивания послеоперационного рубца и патологических образований почки. При симптомной или увеличивающейся грыже обычно выполняют хирургическое закрытие дефекта с укреплением сетчатым имплантатом.
| Состояние | Анатомическая зона или путь выхода | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|
| Верхняя поясничная грыжа | Треугольник Гринфельта—Лесгафта, выше гребня подвздошной кости и около XII ребра | Выпячивание в верхней поясничной области; дефект подтверждается КТ |
| Нижняя поясничная грыжа | Треугольник Пти, между гребнем подвздошной кости, широчайшей и наружной косой мышцами | Более низкая локализация выпячивания, обычно ниже уровня XII ребра |
| Косая паховая грыжа | Через глубокое паховое кольцо и латеральную паховую ямку | Располагается ниже паховой связки, может распространяться в паховый канал и мошонку |
| Прямая паховая грыжа | Через медиальную паховую ямку, в пределах треугольника Гессельбаха | Медиальнее нижних надчревных сосудов, обычно не проходит через глубокое паховое кольцо |
| Послеоперационная поясничная грыжа | Через дефект мышц и фасций в зоне предшествующего хирургического доступа | Связь выпячивания с рубцом; КТ определяет размер и конфигурацию дефекта |
| Объёмное образование поясницы | Не имеет сообщения с брюшной полостью | Обычно отсутствуют вправимость и кашлевой толчок; решающую роль играет ультразвуковое исследование или КТ |
Поясничная грыжа может длительно сохраняться без выраженных симптомов, однако со временем увеличивается и становится технически сложнее для закрытия. Невправимость, нарастающая боль, напряжение выпячивания, тошнота или задержка стула требуют исключения ущемления и неотложной хирургической оценки. Оптимальная тактика выбирается с учётом размера дефекта, его содержимого, состояния мышц и наличия предшествующих операций.