2) флегмоне
3) анаэробной инфекции (+)
4) грибковом поражении
Распространение воспалительного отёка и инфильтрации значительно за пределы видимо изменённой кожи характерно для анаэробной инфекции мягких тканей. Это связано с быстрым поражением подкожной клетчатки, фасций и мышц при низком содержании кислорода, действием бактериальных токсинов и ферментов, тромбозом мелких сосудов и нарушением микроциркуляции. В результате развивается некроз тканей, а воспалительный процесс распространяется по фасциальным пространствам, тогда как кожные проявления на раннем этапе могут быть относительно скудными.
Клинически важным признаком является несоответствие между тяжестью общего состояния и умеренными начальными изменениями кожи. Быстро нарастают отёк, болезненность, интоксикация, тахикардия и лихорадка; возможны пузыри, багрово-цианотичная окраска кожи, участки анестезии и крепитация из-за образования газа. При клостридиальной инфекции газ выявляется чаще, однако его отсутствие не исключает анаэробный процесс, особенно при неклостридиальной инфекции.
Подозрение на анаэробную или другую некротизирующую инфекцию требует неотложной хирургической оценки. Диагностика основывается на клинической картине, данных срочной визуализации при стабильном состоянии пациента, исследовании отделяемого и интраоперационных находках; ожидание результатов посева не должно задерживать лечение. Основой терапии являются широкое хирургическое вскрытие и радикальная некрэктомия, адекватная антибактериальная терапия с покрытием анаэробов и интенсивная коррекция органных нарушений.
| Признак | Анаэробная инфекция | Обычная пиогенная флегмона |
|---|---|---|
| Распространение процесса | Быстрое, часто по фасциальным пространствам, далеко за пределы кожной гиперемии | Обычно более ограниченное, соответствует зоне местного воспаления |
| Состояние кожи | В начале изменения могут быть минимальными; позднее возможны пузыри, мраморность, цианоз и некроз | Гиперемия, местное повышение температуры и болезненность обычно выражены с самого начала |
| Отёк и болезненность | Отёк значительно выходит за пределы видимых изменений; боль часто непропорционально сильная | Отёк и боль преимущественно соответствуют площади инфильтрата |
| Газ в тканях | Возможен, особенно при клостридиальной инфекции; определяется при рентгенографии или КТ, иногда проявляется крепитацией | Не характерен, кроме смешанной инфекции с газообразующими микроорганизмами |
| Общая реакция | Ранняя тяжёлая интоксикация, тахикардия, гипотензия, быстрое развитие сепсиса | Системные проявления обычно нарастают медленнее и соответствуют объёму гнойного очага |
| Лабораторные и морфологические признаки | Лейкоцитоз, метаболический ацидоз, повышение лактата; при операции — серозно-мутное отделяемое, некроз, отсутствие кровоточивости тканей | Формирование гнойного инфильтрата или полости с относительно жизнеспособными окружающими тканями |
| Тактика | Немедленная хирургическая ревизия и некрэктомия, антибиотики против анаэробов, интенсивная терапия | Дренирование гнойника и антибактериальная терапия; срочность определяется распространённостью процесса |
Ключевым диагностическим ориентиром служит быстрое ухудшение состояния при несоответственно небольших кожных изменениях. Отсутствие крепитации или газа на снимках не исключает некротизирующую инфекцию. Наиболее надёжную оценку распространённости поражения нередко даёт срочная хирургическая ревизия. Чем раньше устранён некротический очаг и начата интенсивная терапия, тем выше вероятность предотвращения септических осложнений.