2) субфебрильной температуре, инфильтрации легочной ткани и выраженной одышке
3) кашле, не поддающемся лечению
4) гиперергических туберкулиновых пробах и синдроме интоксикации
Отмеченный вариант верен, поскольку сочетание выраженной воспалительной интоксикации неясного происхождения с тотальной мономорфной диссеминацией в обоих лёгких является характерным основанием для подозрения на милиарный туберкулёз. Милиарная форма развивается при гематогенном распространении микобактерий из первичного или вторичного туберкулёзного очага. На рентгенограмме или КТ выявляются множественные мелкие очаги, обычно приблизительно одинакового размера, равномерно расположенные во всех отделах лёгких и напоминающие просо .
Мономорфность и диффузность очагов отражают одномоментное занесение микобактерий в сосудистое русло и отличают милиарный процесс от обычной бронхогенной диссеминации, при которой очаги чаще имеют различный размер и располагаются преимущественно в отдельных сегментах. У ребёнка заболевание может быстро прогрессировать с высокой лихорадкой, слабостью, тахикардией, одышкой, гипоксемией, увеличением печени и селезёнки; возможно одновременное поражение мозговых оболочек, поэтому требуется неотложное обследование.
Кожные туберкулиновые тесты и тесты in vitro на сенсибилизацию к микобактериям имеют вспомогательное значение: гиперергическая реакция поддерживает диагноз, но не подтверждает наличие именно милиарной формы. При тяжёлом распространённом туберкулёзе возможна анергия и ложноотрицательные иммунологические пробы. Диагноз подтверждают обнаружением микобактерий или их ДНК в доступном материале, включая индуцированную мокроту, аспират желудка, бронхоальвеолярный лаваж или материал из внелёгочного очага.
| Признак | Милиарный туберкулёз | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Механизм распространения | Гематогенная диссеминация микобактерий | Обусловливает одновременное поражение лёгких и возможных внелёгочных органов |
| Рентгенологическая картина | Множественные мелкие, преимущественно одинаковые очаги в обоих лёгких | Милиарный или просовидный рисунок является ключевым признаком, но требует подтверждения |
| Клиническое течение | Острое или подострое, с выраженной интоксикацией, лихорадкой, тахипноэ, гипоксемией | Тяжесть состояния при неясной причине усиливает вероятность диссеминированного туберкулёза |
| Мономорфность очагов | Очаги близки по размеру и равномерно распределены | Поддерживает гематогенный путь диссеминации; при бронхогенном распространении очаги чаще неоднородны |
| Иммунологические тесты | Возможны гиперергическая реакция или, при тяжёлом процессе, анергия | Результат оценивают только вместе с клиникой и лучевыми данными |
| Подтверждение диагноза | Микроскопия, культуральное исследование и молекулярно-генетическое выявление микобактерий | Исследуют респираторный материал и материал из предполагаемых внелёгочных очагов |
| Опасные осложнения | Туберкулёзный менингит, дыхательная недостаточность, полиорганное поражение | Требуют срочной госпитализации, расширенного обследования и начала специализированной терапии |
Изолированные кашель, субфебрилитет или одышка не являются специфичными для милиарного туберкулёза и могут наблюдаться при бактериальных и вирусных инфекциях, интерстициальных заболеваниях и других диссеминированных процессах. Наиболее весомым сочетанием в данном случае служат тяжёлая системная реакция и типичный равномерный двусторонний мелкоочаговый рисунок. При таком подозрении обследование проводят срочно, включая оценку неврологического статуса и поиск внелёгочных очагов.