2) одновременно
3) сначала на артериях (+)
4) сначала на венах
При сочетанном повреждении артерии и вены на фоне тяжёлой ишемии реконструктивное вмешательство начинают с восстановления артериального кровотока. Артериальная окклюзия прекращает доставку кислорода к тканям, поэтому продолжительность ишемии напрямую определяет риск необратимого повреждения мышц и нервов, реперфузионного синдрома и утраты конечности. Наиболее опасным вариантом является ишемия, соответствующая IIb классу по классификации Rutherford: сохраняются выраженная боль, расстройства чувствительности и двигательная функция, что требует немедленной реваскуляризации.
После восстановления притока крови выполняют реконструкцию венозного русла — боковой шов, венорафию, интерпозицию трансплантата или шунтирование в зависимости от дефекта. Первичная венозная реконструкция при сохраняющейся артериальной окклюзии не устраняет гипоксию и неоправданно увеличивает время ишемии. Однако оставлять значимое повреждение магистральной вены без коррекции также нельзя: нарушение оттока вызывает венозную гипертензию, отёк, повышение тканевого давления, усугубление микроциркуляторных расстройств и риск компартмент-синдрома.
| Критерий | Артериальное повреждение | Венозное повреждение |
|---|---|---|
| Основное нарушение | Прекращение или резкое снижение артериального притока и доставки кислорода | Затруднение венозного оттока с развитием венозного застоя |
| Типичные клинические признаки | Боль, бледность, похолодание конечности, отсутствие пульса, парестезии, парез | Нарастающий отёк, цианоз, напряжение тканей, расширение поверхностных вен |
| Критический диагностический признак | Отсутствие допплеровского артериального сигнала дистальнее повреждения | Снижение или отсутствие венозного кровотока, выраженный отёк и нарушение оттока по данным дуплексного сканирования |
| Приоритет в операции | Первичная реваскуляризация: восстановление проходимости артерии или временное шунтирование | Реконструкция после восстановления артериального притока, если повреждение значимо для оттока |
| Критерий эффективности | Появление дистального пульса или артериального допплеровского сигнала, улучшение цвета и температуры конечности | Уменьшение венозного застоя, восстановление оттока и отсутствие прогрессирования отёка |
| Основной риск задержки лечения | Необратимая ишемия мышц и нервов, некроз, ампутация | Венозная гипертензия, компартмент-синдром, тромбоз и вторичное ухудшение микроциркуляции |
| Дополнительная мера | При необходимости — системная или регионарная антитромботическая терапия и контроль реперфузии | При высоком риске компартмент-синдрома — профилактическая или лечебная фасциотомия |
Таким образом, последовательность сначала артерии, затем вены основана на приоритете устранения ишемии и сокращении времени без кровоснабжения. При технической задержке окончательной реконструкции артерии используют временный внутрипросветный шунт, после чего восстанавливают венозный отток. После реперфузии необходимы контроль пульсации и допплеровского сигнала, оценка жизнеспособности мышц и наблюдение за признаками компартмент-синдрома. Реконструкция вены является важной частью органосохраняющего лечения, но не должна предшествовать восстановлению артериального притока.