2) St.aureus
3) St.pyogenes
4) B. fragilis
Классическим и наиболее частым возбудителем клостридиального мионекроза (газовой гангрены) является Clostridium perfringens, преимущественно тип A. Это грамположительная спорообразующая облигатно-анаэробная бактерия, способная быстро размножаться в размозжённых, ишемизированных и плохо оксигенируемых тканях. Особенно благоприятные условия возникают при глубоких загрязнённых ранах, массивном повреждении мышц, нарушении кровоснабжения и наличии некротических тканей.
Основным фактором патогенности C. perfringens служит α-токсин — фосфолипаза C (лецитиназа), повреждающая фосфолипиды клеточных мембран. Его действие приводит к массивному некрозу мышечной ткани, гемолизу, тромбозу микроциркуляторного русла и дальнейшему ухудшению тканевой перфузии. В процессе анаэробного метаболизма образуются газы, поэтому характерны быстро нарастающий отёк, сильная боль, крепитация, серозно-геморрагическое отделяемое и газ в мягких тканях при визуализирующих исследованиях.
Заболевание отличается чрезвычайно быстрым прогрессированием и развитием тяжёлой системной интоксикации вплоть до септического шока и полиорганной недостаточности. Диагноз устанавливается преимущественно клинически, а микроскопия и бактериологическое исследование раневого материала используются для подтверждения этиологии и не должны задерживать хирургическое лечение.
| Признак или состояние | Характеристика |
|---|---|
| Клостридиальный мионекроз | Быстрое разрушение мышц, выраженная боль, отёк, газообразование, тяжёлая интоксикация; типичный возбудитель — C. perfringens |
| Ключевой токсин | α-токсин (фосфолипаза C), вызывающий повреждение клеточных мембран, гемолиз, тромбоз микроциркуляции и некроз |
| Характер отделяемого | Скудное серозно-геморрагическое или буроватое отделяемое; гной может отсутствовать |
| Состояние мышц | Мышечная ткань становится тусклой, серо-бурой, не сокращается и практически не кровоточит при рассечении |
| Некротизирующая инфекция, вызванная S. pyogenes | Чаще соответствует некротизирующему фасцииту; газообразование не является обязательным признаком |
| Инфекция, вызванная S. aureus | Типичнее гнойные инфекции кожи и мягких тканей, абсцессы и флегмоны; классический клостридиальный мионекроз не вызывает |
| Инфекция, связанная с Bacteroides fragilis | Чаще развивается как компонент полимикробной анаэробной инфекции, особенно при внутрибрюшных и тазовых очагах |
Лечение газовой гангрены является неотложным и основывается на немедленной широкой хирургической обработке с удалением всех нежизнеспособных тканей, а при распространённом поражении может потребоваться ампутация. Одновременно проводят интенсивную антибактериальную терапию с активностью против клостридий; традиционно применяется сочетание пенициллина и клиндамицина, причём клиндамицин снижает синтез бактериальных токсинов. Важны также интенсивная терапия шока и коррекция органной дисфункции. Гипербарическая оксигенация может рассматриваться как дополнительный метод в отдельных центрах, но не должна задерживать хирургическое вмешательство.