2) двигательной ветвью шейного нервного сплетения
3) XI парой черепных нервов
4) ветвью блуждающего нерва (+)
Возвратный гортанный нерв является ветвью блуждающего нерва (X пара черепных нервов). Он отходит от его грудного отдела и образует петлю: справа огибает подключичную артерию, слева — дугу аорты в области артериальной связки, после чего поднимается в трахеопищеводной борозде к гортани. В связи с этим нерв особенно уязвим при операциях на щитовидной железе, околощитовидных железах, дуге аорты и средостении.
После входа в гортань возвратный гортанный нерв продолжается как нижний гортанный нерв и обеспечивает двигательную иннервацию практически всех внутренних мышц гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы, которую иннервирует наружная ветвь верхнего гортанного нерва. Кроме того, он проводит чувствительность от слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели. Повреждение нерва приводит к парезу или параличу голосовой складки на соответствующей стороне, что клинически проявляется осиплостью, слабостью голоса и нарушением фонации.
При одностороннем поражении голосовая складка обычно занимает промежуточное или парамедианное положение, а при двустороннем повреждении возможно сужение голосовой щели, инспираторный стридор и острая дыхательная недостаточность. Ларингоскопия является основным методом подтверждения нарушения подвижности голосовых складок; при послеоперационной дисфонии дополнительно оценивают целостность нерва и исключают повреждение верхнего гортанного нерва. Таким образом, анатомическое происхождение возвратного гортанного нерва непосредственно определяет его топографию, клинические проявления поражения и хирургическую тактику.
| Нерв или ветвь | Источник | Основная функция | Признаки поражения |
|---|---|---|---|
| Возвратный гортанный нерв | Блуждающий нерв, X пара | Двигательная иннервация внутренних мышц гортани, чувствительность ниже голосовой щели | Осиплость, парез голосовой складки; при двустороннем поражении — стридор и дыхательная недостаточность |
| Правый возвратный гортанный нерв | Ветвь правого блуждающего нерва | Огибает подключичную артерию и поднимается к гортани | Может повреждаться при операциях на щитовидной железе и подключичной области |
| Левый возвратный гортанный нерв | Ветвь левого блуждающего нерва | Огибает дугу аорты вблизи артериальной связки | Поражение возможно при аневризме дуги аорты, опухолях средостения и кардиохирургических вмешательствах |
| Наружная ветвь верхнего гортанного нерва | Верхний гортанный нерв, ветвь блуждающего нерва | Иннервирует перстнещитовидную мышцу, натягивающую голосовые складки | Снижение силы и диапазона голоса, невозможность брать высокие ноты |
| Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва | Верхний гортанный нерв, ветвь блуждающего нерва | Чувствительность слизистой выше голосовой щели | Снижение защитного кашлевого рефлекса и риск аспирации |
| Диафрагмальный нерв | Шейное сплетение, преимущественно C4 | Двигательная иннервация диафрагмы | Парез купола диафрагмы, парадоксальное движение и одышка; к возвратному гортанному нерву не относится |
| Добавочный нерв | XI пара черепных нервов | Иннервация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц | Опущение плеча, слабость поворота головы; не участвует в иннервации гортани |
При хирургических вмешательствах на шее возвратный гортанный нерв идентифицируют по его ходу в трахеопищеводной борозде и контролируют его функцию интраоперационным нейромониторингом. Наиболее надежным послеоперационным критерием его состояния служит подвижность голосовых складок при непрямой или фиброларингоскопии. Изолированная дисфония после операции чаще указывает на одностороннее поражение, тогда как стридор требует немедленной оценки обеих голосовых складок и проходимости дыхательных путей.