2) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
3) ахалазия пищевода (+)
4) карцинома пищевода
Эзофагокардиомиотомия, или операция Геллера, показана при ахалазии пищевода — первичном моторном расстройстве, обусловленном дегенерацией тормозных нейронов межмышечного нервного сплетения. В результате нарушается расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании и исчезает нормальная перистальтика тела пищевода. Формируется функциональная обструкция пищеводно-желудочного перехода, приводящая к задержке пищи, постепенному расширению пищевода и появлению дисфагии как для твердой, так и для жидкой пищи.
При эзофагокардиомиотомии продольно рассекают мышечные волокна дистального отдела пищевода и кардии, не повреждая слизистую оболочку. Это снижает давление нижнего пищеводного сфинктера и восстанавливает свободное прохождение пищевого комка в желудок. При лапароскопической операции миотомию обычно дополняют частичной фундопликацией, поскольку разрушение сфинктерного барьера повышает риск гастроэзофагеального рефлюкса.
Основным методом подтверждения диагноза служит манометрия пищевода высокого разрешения, выявляющая недостаточное расслабление пищеводно-желудочного перехода и нарушения перистальтики. По Чикагской классификации выделяют ахалазию I, II и III типов; наилучший ответ на стандартную миотомию обычно наблюдается при II типе, тогда как при спастическом III типе требуется более протяженное рассечение мышечного слоя. Эндоскопия необходима для исключения опухолевой псевдоахалазии, а рентгеноконтрастное исследование может демонстрировать расширенный пищевод с конусовидным сужением по типу клюва птицы .
| Критерий | Ахалазия пищевода | Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы | Карцинома пищевода |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Нарушение расслабления нижнего пищеводного сфинктера и отсутствие нормальной перистальтики | Смещение желудка через пищеводное отверстие диафрагмы с нарушением антирефлюксного барьера | Механическое сужение просвета вследствие опухолевого роста |
| Характер дисфагии | Одновременно или рано возникает для жидкой и твердой пищи | Обычно не является ведущим симптомом; преобладают изжога и регургитация | Сначала для твердой, затем для жидкой пищи |
| Манометрические признаки | Повышенное интегральное давление расслабления, аперистальтика или спастические сокращения | Возможное разделение зон нижнего сфинктера и ножек диафрагмы | Специфических моторных критериев нет; изменения вторичны |
| Рентгеноконтрастная картина | Расширение пищевода и плавное дистальное сужение по типу клюва птицы | Расположение части желудка выше диафрагмы, возможен рефлюкс | Неровное асимметричное сужение, дефект наполнения, ригидность стенки |
| Эндоскопические данные | Задержка пищи и сопротивление в области кардии при отсутствии органической опухоли | Смещение пищеводно-желудочного перехода, признаки рефлюкс-эзофагита | Опухолевое образование, изъязвление или инфильтрация; диагноз подтверждается биопсией |
| Основной хирургический подход | Эзофагокардиомиотомия с частичной фундопликацией либо пероральная эндоскопическая миотомия | Крурорафия и антирефлюксная операция при наличии показаний | Онкологическая резекция или комбинированное противоопухолевое лечение |
Эзофагокардиомиотомия устраняет функциональное сопротивление в зоне кардии, но не восстанавливает утраченную перистальтику пищевода. Поэтому эффективность лечения оценивают прежде всего по уменьшению дисфагии, регургитации и застойных явлений. Альтернативами служат пероральная эндоскопическая миотомия и пневматическая дилатация, выбор между которыми зависит от типа ахалазии, возраста пациента и опыта центра. Инъекции ботулинического токсина применяют преимущественно у пациентов с высоким операционным риском из-за менее продолжительного эффекта.