2) ретроцекального расположения отростка
3) абсцесса дугласова пространства
4) пилефлебита (+)
Желтуха при остром аппендиците является тревожным признаком распространения инфекции по системе мезентериальных и воротной вен. Наиболее характерная причина — пилефлебит, то есть гнойный тромбофлебит воротной вены или ее притоков. Инфекция из венозного русла воспалённого червеобразного отростка может распространяться в бассейн верхней брыжеечной вены и далее в воротную вену, вызывая септический тромбоз, внутрипечёночные микроабсцессы и холестатическое поражение печени.
Гипербилирубинемия при пилефлебите обычно сочетается с высокой лихорадкой, ознобом, выраженной интоксикацией, лейкоцитозом, повышением С-реактивного белка и ферментов печени. Желтуха может быть обусловлена внутрипечёночным холестазом при сепсисе, нарушением портального кровотока и формированием абсцессов печени. Диагноз подтверждают ультразвуковым исследованием с допплерографией или контрастной компьютерной томографией, выявляющими тромбоз воротной системы, иногда газ в тромбированных венах и очаги гнойного поражения печени.
| Состояние | Основной механизм | Типичные клинические признаки | Связь с желтухой | Наиболее информативная диагностика |
|---|---|---|---|---|
| Пилефлебит | Септический тромбоз воротной вены и её притоков при распространении инфекции из аппендикса | Гектическая лихорадка, ознобы, интоксикация, боли в животе, возможна спленомегалия | Возможна прямая гипербилирубинемия вследствие септического холестаза, нарушения портального кровотока и абсцессов печени | КТ с контрастированием, УЗИ с допплерографией, посевы крови |
| Аппендикулярный инфильтрат | Отграничение воспалённого отростка, сальника и прилежащих кишечных петель | Плотное болезненное образование в правой подвздошной области, умеренная лихорадка, локальная болезненность | Не является типичным признаком; желтуха требует поиска сосудистого или гепатобилиарного осложнения | УЗИ или КТ органов брюшной полости |
| Ретроцекальное расположение отростка | Контакт воспалённого отростка с забрюшинными тканями и мышцей поясницы | Боль в правом боку или пояснице, слабая выраженность симптомов раздражения брюшины, положительный симптом поясничной мышцы | Обычно отсутствует | КТ, особенно при атипичной локализации боли |
| Абсцесс дугласова пространства | Скопление гноя в наиболее низком отделе малого таза | Лихорадка, тенезмы, учащённое мочеиспускание, болезненность при ректальном или влагалищном исследовании | Не вызывает желтуху, поскольку не поражает воротную систему и печень | УЗИ малого таза, КТ, клиническое исследование прямой кишки |
| Периаппендикулярный абсцесс | Локальное гнойное расплавление воспалительного инфильтрата | Сохраняющаяся лихорадка, локальная боль, признаки гнойно-воспалительного синдрома | Желтуха нехарактерна; её появление повышает вероятность пилефлебита или другого осложнения | КТ с контрастированием, оценка воспалительных маркеров |
| Печёночные абсцессы при распространении инфекции | Занос инфицированных тромбов по воротной вене в печень | Лихорадка, ознобы, боль или тяжесть в правом подреберье, выраженная интоксикация | Возможна за счёт холестаза и повреждения паренхимы печени | КТ или МРТ печени, УЗИ, бактериологическое исследование материала |
Пилефлебит относится к редким, но потенциально жизнеугрожающим осложнениям аппендицита и требует немедленной оценки воротной венозной системы. Лечение включает срочную антибактериальную терапию широкого спектра с последующей коррекцией по результатам посевов и устранение источника инфекции, обычно хирургическое. Вопрос о антикоагулянтной терапии решается индивидуально с учётом распространённости тромбоза, риска кровотечения и наличия прогрессирования сосудистой окклюзии.