2) динамической
3) обтурационной
4) странгуляционной (+)
Странгуляционная кишечная непроходимость развивается при одновременном сдавлении просвета кишки и её брыжеечных сосудов. Такой механизм характерен для ущемлённой грыжи, заворота кишки, инвагинации и замкнутой петлевой непроходимости. Первоначально нарушается венозный отток, формируются отёк и полнокровие кишечной стенки, затем присоединяются артериальная ишемия, некроз и возможная перфорация.
Выраженные нарушения водно-электролитного баланса связаны с рвотой, секвестрацией жидкости в просвете кишечника и отёчной стенке, а также с выпотом в брюшную полость. Через повреждённые капилляры теряются плазменные белки, прежде всего альбумин, что усугубляет гиповолемию и снижает онкотическое давление. В начале заболевания возможен гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз, а при ишемии и тканевой гипоксии — метаболический ацидоз с повышением уровня лактата.
Быстрое прогрессирование гемоконцентрации, гиповолемического и эндотоксического шока, а также перитонита отличает странгуляционную форму от простого закрытия просвета без первичного сосудистого повреждения. Клинически настораживают постоянная интенсивная боль, тахикардия, ранняя гипотензия, локальная болезненность и симптомы раздражения брюшины. На компьютерной томографии характерны замкнутая кишечная петля, закрученный сосудисто-брыжеечный пучок, снижение контрастирования стенки кишки и свободная жидкость.
| Признак | Странгуляционная непроходимость | Обтурационная непроходимость | Динамическая непроходимость |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Сдавление просвета и брыжеечных сосудов; часто формируется замкнутая петля | Перекрытие просвета опухолью, каловым камнем, инородным телом или желчным конкрементом | Парез или спазм кишечной мускулатуры без механического препятствия |
| Состояние кровоснабжения | Рано нарушается венозный отток, затем возникает ишемия и некроз | Обычно сохранено в начале заболевания; ишемия развивается позднее при перерастяжении | Первичного сосудистого нарушения нет |
| Потеря жидкости и белка | Значительная: секвестрация, экссудация, отёк стенки и потеря белка через ишемизированную кишку | Нарастает постепенно и зависит от длительности и уровня препятствия | Как правило, умеренная; определяется основным заболеванием и сопутствующей рвотой |
| Болевой синдром | Резкая, постоянная боль; схваткообразный характер может сменяться постоянным при некрозе | Чаще схваткообразная боль с постепенным нарастанием вздутия | Вздутие и дискомфорт преобладают над интенсивной болью |
| Признаки ишемии | Ранние тахикардия, лихорадка, лейкоцитоз, повышение лактата, перитонеальные симптомы | Появляются при декомпенсации, длительном повышении внутрипросветного давления или перфорации | Не характерны, если отсутствует осложняющее заболевание |
| Тактика | Неотложная инфузионная и электролитная коррекция с ранним хирургическим устранением ущемления и оценкой жизнеспособности кишки | Декомпрессия и устранение причины; срочность определяется признаками ишемии и перитонита | Лечение причины, декомпрессия и консервативная терапия при отсутствии механического препятствия |
Странгуляционная форма считается наиболее опасной разновидностью механической непроходимости из-за сочетания кишечной обструкции и сосудистой катастрофы. Нормализация лабораторных показателей не исключает некроз кишки, поэтому оценка должна включать динамику клинических признаков, лактата и данные КТ. При подозрении на ишемию промедление с операцией повышает риск резекции кишечника, сепсиса и полиорганной недостаточности.