2) III
3) IV (+)
4) II
Арефлексия в сочетании с полным отсутствием сознания соответствует IV стадии печёночной энцефалопатии по классификации West Haven, то есть печёночной коме. На этой стадии пациент не реагирует на обращение и болевые раздражители, утрачиваются защитные рефлексы, а глубокие сухожильные рефлексы могут отсутствовать. В отличие от III стадии, при которой сохраняется выраженное оглушение или сопор и возможна реакция на интенсивные стимулы, при IV стадии сознание полностью выключено.
Патогенез связан с накоплением нейротоксинов, прежде всего аммиака, который образуется в кишечнике и в норме обезвреживается печенью. При тяжёлой печёночной недостаточности аммиак и другие метаболиты нарушают функцию астроцитов, нейромедиаторный баланс и энергетический обмен мозга, способствуя развитию отёка мозга и угнетению сознания. Арефлексия является признаком глубокой церебральной депрессии, однако при оценке состояния необходимо исключать лекарственную интоксикацию, гипогликемию, гипоксию, внутричерепное кровоизлияние и другие причины комы.
| Стадия | Уровень сознания | Основные клинические признаки |
|---|---|---|
| 0 | Сознание сохранено | Клинически явных нарушений нет; возможны изменения психомоторных тестов и нейропсихологического обследования |
| I | Лёгкое нарушение внимания | Эйфория или тревожность, инверсия сна, снижение концентрации, замедление мышления; ориентировка обычно сохранена |
| II | Сомнолентность, оглушение | Дезориентация во времени, изменения поведения, астериксис, дизартрия, повышенная сонливость |
| III | Сопор или выраженное оглушение | Грубая дезориентация, спутанность, выраженная сонливость; контакт резко ограничен, реакция на сильные стимулы обычно сохраняется |
| IV | Кома | Полное отсутствие сознания и реакции на словесные и болевые раздражители; возможны арефлексия, утрата защитных рефлексов и нарушения дыхания |
IV стадия является жизнеугрожающим состоянием и требует лечения в отделении реанимации. Приоритет имеют обеспечение проходимости дыхательных путей и контроль жизненно важных функций, а также поиск и устранение провоцирующих факторов: инфекции, желудочно-кишечного кровотечения, запора, обезвоживания, электролитных нарушений и действия седативных препаратов. Для снижения продукции и всасывания аммиака применяют лактулозу, при необходимости добавляют рифаксимин. Уровень аммиака может поддерживать диагноз и оценку динамики, но не заменяет клиническую оценку глубины комы.