2) С (+)
3) лекарственный (токсический)
4) острый алкогольный
Гепатит C чаще других перечисленных вариантов приобретает хроническое течение: примерно у 55–85% инфицированных вирус сохраняется более 6 месяцев. Высокая хронизация связана с выраженной генетической вариабельностью вируса, образованием квазисpecies и недостаточно эффективным противовирусным иммунным ответом. Это позволяет инфекции длительно протекать малосимптомно, хотя в печени сохраняются некровоспалительные изменения.
Персистенция вируса поддерживает активацию звездчатых клеток печени и избыточное отложение компонентов внеклеточного матрикса. Постепенно формируются портальный и мостовидный фиброз, нарушается архитектоника органа, а конечной стадией может стать цирроз с портальной гипертензией и печёночной недостаточностью. Для подтверждения активной инфекции необходима качественная или количественная ПЦР на РНК вируса; наличие только антител anti-HCV свидетельствует о контакте с вирусом, но не доказывает продолжающуюся репликацию.
Вирусный гепатит B также способен переходить в хроническую форму и приводить к циррозу, однако у взрослых это происходит значительно реже, чем при гепатите C; риск особенно высок при инфицировании в раннем возрасте. Лекарственные поражения печени чаще регрессируют после отмены причинного препарата, а алкогольный гепатит обычно является проявлением длительного алкогольного поражения печени и может сочетаться с уже сформированным фиброзом, но не характеризуется столь частой хронизацией острой инфекции.
| Этиология или критерий | Вероятность хронического течения | Значение для формирования цирроза и диагностики |
|---|---|---|
| Гепатит C | Высокая: приблизительно 55–85% случаев острой инфекции | Длительная виремия поддерживает фиброгенез; активная инфекция подтверждается обнаружением РНК HCV |
| Гепатит B у взрослых | Ниже, чем при HCV, обычно около 5–10%; значительно выше при инфицировании новорождённых | Хронизация определяется сохранением HBsAg более 6 месяцев; риск цирроза зависит от вирусной нагрузки и активности воспаления |
| Гепатиты A и E | Как правило, хроническое течение не формируется; исключения для HEV возможны преимущественно у иммунодефицитных пациентов | Обычно заканчиваются выздоровлением и не приводят к постинфекционному циррозу |
| Лекарственное или токсическое поражение | Чаще регрессирует после устранения токсического воздействия | Хронизация редка; возможны длительный холестаз, аутоиммуноподобный гепатит или стойкое повреждение при продолжающемся воздействии |
| Острый алкогольный гепатит | Не является хронической вирусной инфекцией; часто развивается на фоне уже существующей алкогольной болезни печени | Цирроз связан с длительным употреблением алкоголя, повторными эпизодами воспаления и фиброзом, а не с хронизацией острого гепатита как таковой |
| Критерий хронической инфекции HCV | Сохранение РНК HCV более 6 месяцев | Антитела anti-HCV не позволяют отличить активную инфекцию от перенесённой; требуется исследование HCV RNA |
| Признаки прогрессирования фиброза | Риск увеличивается при высокой вирусной нагрузке, коинфекции HBV или ВИЧ, употреблении алкоголя и метаболических нарушениях | Оцениваются эластографией, индексами FIB-4/APRI, лабораторными признаками портальной гипертензии и визуализацией печени |
Современное лечение гепатита C основано на прямых противовирусных препаратах, обеспечивающих устойчивый вирусологический ответ более чем у 95% пациентов. Эрадикация вируса существенно снижает риск дальнейшего фиброза, декомпенсации и гепатоцеллюлярной карциномы, но при сформированном циррозе наблюдение продолжают и после излечения инфекции. Пациентам с циррозом необходимы контроль функции печени, оценка портальной гипертензии и регулярный скрининг гепатоцеллюлярной карциномы.