2) трансплантации печени (+)
3) ИВЛ
4) назначению противовирусной терапии
Декомпенсация цирроза означает утрату печенью способности поддерживать синтетическую, метаболическую и детоксикационную функции. Она проявляется асцитом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, печёночной энцефалопатией, выраженной желтухой, гипоальбуминемией и нарушением коагуляции. При хроническом гепатите C эти осложнения обусловлены прогрессированием фиброза, портальной гипертензией и снижением функционального резерва печени.
Трансплантация печени является методом выбора при терминальной хронической печёночной недостаточности, поскольку заменяет необратимо повреждённый орган и устраняет основные механизмы декомпенсации. Решение принимают в трансплантационном центре с учётом класса Child–Pugh, рассчитанного по билирубину, альбумину, международному нормализованному отношению, выраженности асцита и энцефалопатии, а также прогностической шкалы MELD-Na. Уже первый эпизод декомпенсации служит основанием для направления пациента на оценку, а значение MELD-Na около 15 и выше обычно рассматривается как аргумент в пользу включения в лист ожидания при отсутствии противопоказаний.
Прямые противовирусные препараты показаны пациентам с активной HCV-инфекцией, в том числе при декомпенсированном циррозе, и могут улучшить функцию печени, однако не всегда способны восстановить орган при выраженной терминальной недостаточности. Гемодиализ применяют только при остром повреждении почек или гепаторенальном синдроме, а искусственная вентиляция лёгких — при тяжёлой дыхательной недостаточности; оба метода не устраняют причину печёночной декомпенсации.
| Клиническая ситуация | Основные признаки или критерии | Тактика |
|---|---|---|
| Компенсированный цирроз, Child–Pugh A | Нет асцита, энцефалопатии и кровотечения; сохранён значительный функциональный резерв | Противовирусная терапия, наблюдение, профилактика осложнений и скрининг гепатоцеллюлярной карциномы |
| Декомпенсация цирроза | Асцит, варикозное кровотечение, печёночная энцефалопатия или выраженная желтуха | Неотложное направление в трансплантационный центр и лечение осложнений |
| Child–Pugh B | Умеренное нарушение синтетической функции, возможны контролируемые асцит и энцефалопатия | Оценка показаний к трансплантации; противовирусная терапия под наблюдением специалиста |
| Child–Pugh C | Тяжёлая печёночная недостаточность, рефрактерный асцит, рецидивирующая энцефалопатия или кровотечения | Приоритетная оценка возможности трансплантации печени |
| MELD-Na менее 15 | Относительно меньший краткосрочный риск смерти, но при декомпенсации прогноз остаётся неблагоприятным | Динамическое наблюдение и ранняя подготовка к трансплантации |
| MELD-Na около 15 и выше | Высокий риск летального исхода без трансплантации; учитываются также рецидивирующие осложнения | Рассмотрение включения в лист ожидания при отсутствии противопоказаний |
| Почечная или дыхательная недостаточность | Гепаторенальный синдром, острое повреждение почек или самостоятельная дыхательная недостаточность | Гемодиализ и ИВЛ используются как поддерживающие методы, но не заменяют трансплантацию |
Пациентам с декомпенсированным HCV-циррозом необходима оценка нутритивного статуса, лечение асцита и энцефалопатии, профилактика кровотечений и регулярный скрининг рака печени. Противовирусную терапию проводят с учётом степени декомпенсации и лекарственных ограничений; ингибиторы протеазы обычно противопоказаны при Child–Pugh B и C. При успешной эрадикации вируса риск дальнейшего повреждения печени снижается, но уже сформированная декомпенсация требует отдельного решения о трансплантации.