2) бисептол (+)
3) цефтриаксон
4) амфотерицин В
Пневмоцистную пневмонию вызывает Pneumocystis jirovecii — оппортунистический гриб, наиболее часто поражающий пациентов с ВИЧ-инфекцией при снижении числа CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, а также лиц после трансплантации, на фоне цитостатической или длительной глюкокортикостероидной терапии. Препаратом первой линии является ко-тримоксазол (триметоприм/сульфаметоксазол, торговое название Бисептол ). Его эффективность обусловлена последовательной блокадой синтеза фолиевой кислоты у возбудителя: сульфаметоксазол ингибирует дигидроптероатсинтазу, а триметоприм — дигидрофолатредуктазу.
При нетяжёлом течении препарат может применяться внутрь, при выраженной гипоксемии — внутривенно. Расчёт дозы проводят по компоненту триметоприма: обычно 15–20 мг/кг/сут в сочетании с 75–100 мг/кг/сут сульфаметоксазола, разделённо на 3–4 введения; при ВИЧ-ассоциированной пневмоцистной пневмонии стандартная продолжительность лечения составляет 21 день. Необходим контроль общего анализа крови, функции почек, уровня калия и кожных реакций, поскольку возможны цитопении, гиперкалиемия, повышение креатинина и тяжёлые аллергические реакции.
При тяжёлой гипоксемии, определяемой как PaO2 менее 70 мм рт. ст. или альвеолярно-артериальная разница по кислороду не менее 35 мм рт. ст. на атмосферном воздухе, дополнительно назначают системные глюкокортикостероиды, оптимально в первые 72 часа. Флуконазол не обладает достаточной активностью против P. jirovecii, цефтриаксон предназначен для лечения бактериальных инфекций, а амфотерицин B не относится к стандартной терапии пневмоцистной пневмонии.
| Критерий | Характеристика при пневмоцистной пневмонии | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Факторы риска | ВИЧ-инфекция, CD4 <200 клеток/мкл, трансплантация, гемобластозы, иммуносупрессивная терапия | Определяют высокую вероятность оппортунистической инфекции и необходимость профилактики у отдельных пациентов |
| Начало и симптомы | Подострое нарастание одышки, сухого кашля, лихорадки, утомляемости; часто непродуктивный кашель без выраженной мокроты | Подострое течение отличает заболевание от многих острых бактериальных пневмоний |
| Лучевая картина | Двусторонние диффузные интерстициальные изменения; на КТ преимущественно симметричные участки матового стекла | Нормальная рентгенограмма не исключает раннюю инфекцию; КТ более чувствительна |
| Подтверждение диагноза | Выявление возбудителя или его ДНК в индуцированной мокроте либо бронхоальвеолярном лаваже методом ПЦР, иммунофлуоресценции или окрашивания | Рутинное культивирование обычно не применяется; одна только ПЦР может отражать колонизацию и требует клинико-рентгенологической оценки |
| Оценка тяжести | PaO2 <70 мм рт. ст. или альвеолярно-артериальная разница по кислороду ≥35 мм рт. ст. указывает на среднетяжёлое или тяжёлое течение | Определяет необходимость госпитализации, внутривенной терапии и добавления глюкокортикостероидов |
| Этиотропное лечение | Ко-тримоксазол внутрь или внутривенно; расчёт дозы выполняют по триметоприму | Препарат первой линии благодаря синергичному ингибированию двух этапов метаболизма фолатов |
| Альтернативы при непереносимости | Пентамидин, клиндамицин с примахином, атоваквон при лёгком течении | Выбор зависит от тяжести, функции почек, токсичности и дефицита Г6ФД; альтернативные схемы менее универсальны, чем ко-тримоксазол |
Таким образом, выбор ко-тримоксазола основан на специфической уязвимости P. jirovecii к последовательной блокаде фолатного обмена. До начала терапии важно оценить степень дыхательной недостаточности и тяжесть иммунодефицита, поскольку клиническая гипоксемия определяет интенсивность лечения. У пациентов с ВИЧ после завершения курса требуется вторичная профилактика до устойчивого иммунологического восстановления. При отсутствии улучшения следует исключать лекарственную токсичность, бактериальную или вирусную коинфекцию, туберкулёз и воспалительный синдром восстановления иммунитета.