2) использование ингаляции бета-2-адреномиметиков
3) назначение глюкокортикостероидов
4) ограничение гидробаланса минимум в течение 2-3 суток с поддержанием гемодинамических параметров, обеспечивающих органную перфузию (+)
При сепсисе повреждение эндотелия и повышение проницаемости легочных капилляров способствуют выходу жидкости в интерстициальное и альвеолярное пространство. Избыточное введение инфузионных растворов после устранения гиповолемии увеличивает внесосудистую воду легких, усугубляет нарушение газообмена, снижает растяжимость легочной ткани и повышает риск некардиогенного отека легких, являющегося основой сепсис-индуцированного ОРДС. Поэтому после завершения начальной ресусцитации рекомендуется консервативная стратегия ведения жидкости с ограничением положительного гидробаланса не менее чем на 2–3 суток.
Ограничение инфузий не должно применяться в период сохраняющейся тканевой гипоперфузии или активного септического шока. Тактика определяется достижением адекватной органной перфузии: ориентируются на среднее артериальное давление, динамику лактата, время наполнения капилляров, уровень сознания, температуру и окраску конечностей, диурез, данные эхокардиографии и признаки ответа на пробу с жидкостью. После стабилизации гемодинамики дальнейшие болюсы назначают только при доказанной гиповолемии или вероятной жидкостной отзывчивости; при необходимости применяют вазопрессоры, а при перегрузке объемом — контролируемую дегидратацию.
Профилактическое назначение сурфактанта, ингаляционных бета-2-адреномиметиков или глюкокортикостероидов не является стандартной заменой рациональной инфузионной тактике. Эти средства не устраняют основное звено патогенеза — капиллярную утечку и перегрузку легких жидкостью; кроме того, бета-2-агонисты могут вызывать тахикардию и гипокалиемию, а глюкокортикостероиды применяются по определенным показаниям, например при рефрактерном септическом шоке, а не для рутинной профилактики ОРДС.
| Этап или подход | Основной принцип | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Начальная ресусцитация при гипоперфузии | Осторожное введение кристаллоидов с оценкой ответа на жидкость | Необходима для восстановления кровотока; преждевременное ограничение жидкости может поддерживать тканевую гипоксию |
| Постресусцитационный период | Ограничение положительного гидробаланса не менее чем на 2–3 суток | Снижает накопление внесосудистой воды легких и вероятность прогрессирования отека |
| Контроль адекватности перфузии | Оценка среднего артериального давления, лактата, диуреза, капиллярного наполнения и психического статуса | Позволяет не допустить гипоперфузии на фоне ограничительной стратегии |
| Признаки жидкостной перегрузки | Нарастание массы тела, периферические отеки, влажные хрипы, увеличение потребности в кислороде, ультразвуковые признаки интерстициального отека | Требуют пересмотра инфузий и после стабилизации гемодинамики могут служить основанием для удаления избытка жидкости |
| Диагностические признаки ОРДС по Берлинскому определению | Острое начало, двусторонние инфильтраты, не объясняемые преимущественно сердечной недостаточностью, и гипоксемия при наличии положительного давления в конце выдоха | Помогают отличить ОРДС от изолированного кардиогенного отека и определить необходимость защитной вентиляции |
| Сурфактант | Рутинное профилактическое применение у взрослых с сепсисом не рекомендовано | Не имеет доказанной эффективности в предотвращении сепсис-индуцированного ОРДС |
| Ингаляционные бета-2-адреномиметики | Не используются для профилактики ОРДС при отсутствии бронхообструкции | Не устраняют сосудистую проницаемость и могут вызывать тахикардию, аритмии и гипокалиемию |
| Глюкокортикостероиды | Назначаются по специальным показаниям, а не профилактически для предупреждения ОРДС | Возможны при сохраняющейся вазопрессор-зависимой гипотензии; рутинное применение не заменяет контроль инфузионной нагрузки |
Таким образом, ключевым модифицируемым фактором риска после первичной стабилизации является избыточный положительный баланс жидкости. Гидродинамическая цель лечения должна сочетать минимально необходимый объем инфузий с поддержанием перфузионного давления и функции органов. При появлении гипоксемии и двусторонних инфильтратов требуется своевременная оценка газообмена, сердечной функции и водного статуса. Если ОРДС уже развился, дополнительно применяют протективную искусственную вентиляцию легких с ограничением дыхательного объема и давления плато.