2) ванкомицина (+)
3) амоксициллина
4) цефтриаксона
При сепсисе, вызванном метициллинрезистентным коагулазонегативным стафилококком, препаратом выбора является ванкомицин — гликопептид, активный в отношении большинства штаммов стафилококков, устойчивых к β-лактамным антибиотикам. Ванкомицин связывается с концевым фрагментом D-аланил-D-аланина предшественников пептидогликана и блокирует синтез клеточной стенки бактерии, что приводит к ее гибели.
Метициллинрезистентность обычно обусловлена геном mecA или реже mecC, кодирующим измененный пенициллин-связывающий белок PBP2a с низким сродством к β-лактамам. Поэтому амоксициллин, цефотаксим и цефтриаксон не обеспечивают надежной эрадикации возбудителя и не применяются для лечения такой инфекции. Коагулазонегативные стафилококки часто связаны с внутрисосудистыми катетерами и другими имплантированными устройствами, поэтому наряду с антибиотикотерапией необходимо оценить источник инфекции и выполнить его санацию или удаление инфицированного устройства.
| Критерий или подход | Клиническое значение |
|---|---|
| Метициллинчувствительный коагулазонегативный стафилококк | Возможна терапия антистафилококковыми β-лактамами при подтвержденной чувствительности. |
| Метициллинрезистентный коагулазонегативный стафилококк | Предпочтителен ванкомицин; выбор уточняется по результатам антибиотикограммы и клиническому ответу. |
| Амоксициллин | Неэффективен при продукции PBP2a, поскольку устойчивость распространяется на пенициллины. |
| Цефотаксим и цефтриаксон | Не должны использоваться для лечения сепсиса, вызванного метициллинрезистентным штаммом, несмотря на активность против многих других бактерий. |
| Альтернативы ванкомицину | При непереносимости, неэффективности или ограничениях по чувствительности могут рассматриваться даптомицин или линезолид с учетом локализации инфекции и антибиотикограммы. |
| Истинная стафилококковая бактериемия | Поддерживается повторным выделением одного и того же возбудителя из нескольких образцов крови, наличием клинических признаков сепсиса и возможного очага, особенно катетера или импланта. |
| Контаминация посева крови | Однократное выделение коагулазонегативного стафилококка без клинических признаков инфекции требует дифференциации с загрязнением образца и не является самостоятельным основанием для длительной терапии. |
Назначение ванкомицина должно основываться на результатах посевов крови и определения минимальной подавляющей концентрации, когда это возможно. При тяжелой инфекции необходимы контроль функции почек и терапевтический лекарственный мониторинг, ориентированный на экспозицию препарата. Продолжительность лечения определяется наличием бактериемии, эндокардита, инфицированного катетера или другого глубокого очага. Неотъемлемой частью терапии остаются ранняя санация очага и удаление инфицированного внутрисосудистого устройства.