2) прямого билирубина при умеренном повышении уровня непрямого билирубина (+)
3) непрямого билирубина
4) прямого билирубина
При вирусных гепатитах развивается паренхиматозная, или гепатоцеллюлярная, желтуха, для которой характерна гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции и умеренным увеличением непрямой. Повреждение гепатоцитов нарушает внутрипечёночный транспорт и канальцевую экскрецию уже конъюгированного билирубина, поэтому он возвращается в кровь. Одновременно снижаются захват билирубина из плазмы и эффективность его конъюгации, что объясняет повышение непрямой фракции, обычно менее выраженное.
Конъюгированный билирубин водорастворим, поэтому при его увеличении он появляется в моче, обусловливая тёмное окрашивание мочи. При выраженном внутрипечёночном холестазе возможно уменьшение поступления желчи в кишечник и осветление кала. Таким образом, сочетание преимущественного повышения прямого билирубина с умеренным увеличением непрямого соответствует поражению гепатоцитов и подтверждает правильность отмеченного варианта.
| Состояние | Преобладающая фракция | Билирубин в моче | Типичные сопутствующие признаки |
|---|---|---|---|
| Вирусный гепатит | Прямая; непрямая повышена умеренно | Обнаруживается | Значительное повышение АЛТ и АСТ, возможны холестатические проявления |
| Гемолитическая желтуха | Непрямая | Не обнаруживается | Ретикулоцитоз, анемия, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина |
| Синдром Жильбера | Непрямая | Не обнаруживается | Изолированное умеренное повышение, провокация голоданием или стрессом |
| Внутрипечёночный холестаз | Прямая | Обнаруживается | Повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, кожный зуд |
| Внепечёночная обструкция желчных путей | Резко преобладает прямая | Обнаруживается | Ахоличный кал, выраженная холестатическая лабораторная картина, расширение протоков по данным визуализации |
| Синдром Дабина—Джонсона или Ротора | Прямая | Обнаруживается | Хроническая доброкачественная конъюгированная гипербилирубинемия без цитолиза |
Для оценки тяжести вирусного гепатита одного уровня билирубина недостаточно. Необходимо учитывать активность цитолиза по АЛТ и АСТ, признаки холестаза по щелочной фосфатазе и ГГТ, а также протромбиновое время или международное нормализованное отношение. Нарастание билирубина в сочетании с удлинением протромбинового времени может свидетельствовать о снижении синтетической функции печени и высоком риске острой печёночной недостаточности.