2) пневмококковую пневмонию
3) токсокароз
4) ЦМВИ легких, пищевода, ЦНС и толстой кишки (+)
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относится к оппортунистическим инфекциям при ВИЧ-инфекции, поскольку развивается преимущественно на фоне выраженного дефекта клеточного иммунитета. Наиболее высокий риск инвазивного поражения органов возникает при снижении числа CD4-лимфоцитов обычно менее 50 клеток/мкл вследствие реактивации латентного вируса. ЦМВ может поражать сетчатку, пищевод, толстую кишку, легкие и центральную нервную систему; поражение этих органов, за исключением печени, селезенки и лимфатических узлов, относится к СПИД-индикаторным состояниям.
Клиническая картина зависит от локализации: эзофагит проявляется дисфагией и одинофагией, колит — длительной лихорадкой, диареей, болью в животе и иногда кровью в стуле, пневмонит — лихорадкой, кашлем, одышкой и гипоксемией, поражение ЦНС — энцефалитом, вентрикулитом или полирадикуломиелитом. Диагноз инвазивной ЦМВИ подтверждают обнаружением характерных цитомегалических клеток с внутрядерными включениями типа совиный глаз в биоптате или исследуемой ткани, а также иммуногистохимией и ПЦР. Положительная ПЦР крови сама по себе свидетельствует о вирусной репликации, но не всегда доказывает поражение конкретного органа.
Пневмококковая пневмония у пациентов с ВИЧ встречается чаще и может протекать тяжелее, однако единичный эпизод не является специфичной оппортунистической инфекцией; СПИД-индикаторным считается, в частности, рецидивирующее течение. Хроническая дизентерия и токсокароз также не относятся к типичным СПИД-индикаторным заболеваниям. Лечение тяжелой ЦМВИ включает ганцикловир или его пероральную форму валганцикловир, при резистентности или непереносимости применяют фоскарнет; обязательной частью ведения является начало или оптимизация антиретровирусной терапии.
| Форма ЦМВИ | Основные проявления | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Поражение сетчатки | Безболезненное снижение зрения, мушки , выпадение полей зрения | Офтальмоскопия: некротизирующий ретинит с геморрагиями по типу сыр и кетчуп ; одно из наиболее характерных СПИД-индикаторных состояний |
| ЦМВ-эзофагит | Одинофагия, дисфагия, загрудинная боль, лихорадка | Эндоскопические глубокие язвы; в биоптате — цитомегалические клетки и внутрядерные включения |
| ЦМВ-колит | Длительная диарея, боли в животе, лихорадка, примесь крови в стуле | Колоноскопия выявляет язвы; диагноз подтверждается исследованием биоптата, а не только ПЦР кала или крови |
| ЦМВ-пневмонит | Непродуктивный кашель, одышка, гипоксемия, диффузные инфильтраты | КТ обычно показывает двусторонние интерстициальные или смешанные инфильтраты; необходимы признаки тканевой инвазии в сочетании с исследованием бронхоальвеолярного материала |
| Поражение ЦНС | Энцефалит, нарушение сознания, очаговый неврологический дефицит, полирадикуломиелит | ПЦР ЦМВ в спинномозговой жидкости, МРТ-изменения и соответствующая клиника; требуется исключение токсоплазмоза, лимфомы и других инфекций |
| Фактор риска | Глубокая иммуносупрессия при нелеченой или неэффективной ВИЧ-инфекции | Обычно CD4 менее 50 клеток/мкл; восстановление иммунитета на фоне антиретровирусной терапии снижает риск реактивации |
Многоорганное поражение ЦМВ отражает тяжелое нарушение Т-клеточного иммунитета и поэтому особенно характерно для развернутой стадии ВИЧ-инфекции. Для подтверждения заболевания важно сочетать клинические данные с доказательством репликации вируса в пораженном органе. Изолированное выявление антител или ДНК ЦМВ без признаков органного поражения не позволяет установить активную инвазивную инфекцию. Раннее начало специфической терапии и антиретровирусного лечения улучшает прогноз и предупреждает рецидивы.