2) отек головного мозга
3) отек легкого
4) печеночная недостаточность
Отмеченный вариант соответствует риску контраст-ассоциированного острого повреждения почек (CA-AKI), традиционно называемого контраст-индуцированной нефропатией. После введения йодсодержащего препарата возможны транзиторная вазоконстрикция почечных сосудов, снижение коркового и мозгового кровотока, усиление медуллярной гипоксии, прямое повреждение эпителия канальцев и оксидативный стресс. В раннем послеоперационном периоде эти эффекты усиливаются гиповолемией, артериальной гипотензией, кровопотерей, воспалительным ответом и применением нефротоксичных лекарственных средств.
Диагностически значимым считается повышение концентрации креатинина сыворотки на 26,5 мкмоль/л и более за 48 часов либо до уровня, превышающего исходный в 1,5 раза и более в течение 7 суток после воздействия контраста; дополнительным критерием является снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/ч. Термин CA-AKI предпочтительнее, поскольку послеоперационная гипоперфузия, сепсис или лекарственная нефротоксичность также могут быть причиной острого повреждения почек, и причинную роль контраста не всегда удаётся доказать. Увеличение креатинина может запаздывать, поэтому важны динамическое наблюдение за диурезом, гемодинамикой и лабораторными показателями.
Риск особенно высок при хронической болезни почек, сахарном диабете, пожилом возрасте, сердечной недостаточности, дегидратации, анемии и повторном введении контраста. Профилактика включает оценку исходной функции почек, коррекцию гиповолемии, применение минимально необходимого объёма низко- или изоосмолярного препарата и отказ от необязательных нефротоксинов. При развитии острого повреждения почек проводят поддерживающую терапию, контролируют электролиты и кислотно-основное состояние, корректируют дозы лекарств; заместительная почечная терапия назначается по стандартным показаниям.
| Компонент | Критерии или признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Терминология | CA-AKI — острое повреждение почек после контрастного исследования; CI-AKI — случай, в котором контраст признан непосредственной причиной | Позволяет учитывать альтернативные причины послеоперационного ухудшения функции почек |
| KDIGO, стадия 1 | Рост креатинина на ≥26,5 мкмоль/л за 48 часов или в 1,5–1,9 раза от исходного; диурез <0,5 мл/кг/ч в течение ≥6 часов | Раннее острое повреждение, требующее наблюдения и устранения провоцирующих факторов |
| KDIGO, стадия 2 | Креатинин в 2,0–2,9 раза выше исходного; диурез <0,5 мл/кг/ч в течение ≥12 часов | Умеренная степень ОПП, повышается риск осложнений и необходимости консультации нефролога |
| KDIGO, стадия 3 | Креатинин в ≥3 раза выше исходного, либо ≥353,6 мкмоль/л, либо начало заместительной почечной терапии; диурез <0,3 мл/кг/ч ≥24 часов или анурия ≥12 часов | Тяжёлое ОПП с высоким риском гиперкалиемии, ацидоза, перегрузки жидкостью и уремии |
| Факторы риска | Хроническая болезнь почек, гиповолемия, гипотензия, сепсис, сердечная недостаточность, сахарный диабет, анемия, нефротоксины | Определяют необходимость усиленной профилактики и более частого контроля креатинина и диуреза |
| Дифференциальная оценка олигурии | Преренальная гипоперфузия, обструкция мочевых путей, септическое или лекарственное поражение канальцев также вызывают снижение диуреза и рост креатинина | Диагноз нельзя основывать только на факте введения контраста; необходимы оценка гемодинамики, анализа мочи и ультразвуковое исследование |
| Профилактика и лечение | Изотоническая инфузия при отсутствии противопоказаний, минимизация объёма контраста, отмена необязательных нефротоксинов, мониторинг функции почек и электролитов | Специфического антидота нет; диализ выполняют при стандартных показаниях, а не профилактически |
Наиболее информативна оценка исходного и последующих значений креатинина в сочетании с почасовым диурезом. У пациентов с нестабильной гемодинамикой необходимо прежде всего восстановить адекватную перфузию почек и исключить обструкцию мочевых путей. Само по себе отсутствие немедленных симптомов не исключает CA-AKI, поскольку начальные изменения часто выявляются только лабораторно. Отёк лёгких, отёк головного мозга и печёночная недостаточность не являются типичными прямыми осложнениями введения йодсодержащего контраста в данном контексте.