2) бактериальную пневмонию
3) пневмоцистную пневмонию (+)
4) легионеллез
Пневмоцистная пневмония вызывается Pneumocystis jirovecii — оппортунистическим возбудителем, проявляющим патогенность преимущественно при выраженном нарушении клеточного иммунитета. Наиболее характерна она для пациентов с ВИЧ-инфекцией при уровне CD4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, а также для реципиентов трансплантатов, больных, получающих длительную терапию глюкокортикостероидами или другими иммуносупрессантами. Развитие заболевания связано с реактивацией латентной инфекции либо с повторным заражением на фоне недостаточного иммунного контроля.
Типичная клиническая картина включает постепенное нарастание лихорадки, сухого кашля, одышки и гипоксемии в течение нескольких дней или недель. При компьютерной томографии органов грудной клетки обычно выявляются двусторонние диффузные изменения по типу матового стекла . Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя или его ДНК в индуцированной мокроте либо материале бронхоальвеолярного лаважа с помощью ПЦР, иммунофлуоресценции или окрашивания; повышение уровня β-D-глюкана поддерживает диагноз, но не является специфичным.
Препаратом выбора является триметоприм/сульфаметоксазол, обычно в течение 21 дня. При выраженной гипоксемии дополнительно назначают системные глюкокортикостероиды: показанием служат парциальное давление кислорода менее 70 мм рт. ст. на комнатном воздухе или альвеолярно-артериальный градиент кислорода не менее 35 мм рт. ст. Орнитоз, обычная бактериальная пневмония и легионеллёз могут протекать тяжелее у иммунокомпрометированных пациентов, однако сами по себе не относятся к классическим маркерам оппортунистической инфекции.
| Состояние | Типичный контингент | Клиническое течение | Диагностические признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Пневмоцистная пневмония | ВИЧ-инфекция с CD4 <200 клеток/мкл, трансплантация, иммуносупрессия | Подострая лихорадка, сухой кашель, прогрессирующая одышка и гипоксемия | Диффузные интерстициальные изменения или матовое стекло ; ПЦР или микроскопия материала дыхательных путей | Триметоприм/сульфаметоксазол; при тяжелой гипоксемии — глюкокортикостероиды |
| Внебольничная бактериальная пневмония | Пациенты любого возраста, особенно пожилые и лица с хроническими заболеваниями | Чаще острое начало, продуктивный кашель, локальные физикальные и рентгенологические признаки | Очаговая или долевая инфильтрация, лейкоцитоз; этиология уточняется посевом и молекулярными методами | Эмпирическая антибактериальная терапия с последующей коррекцией по результатам обследования |
| Легионеллёз | Пожилые, курильщики, пациенты с хроническими болезнями и иммунодефицитом | Тяжёлая пневмония, лихорадка, возможны диарея, спутанность сознания и относительная брадикардия | Антиген Legionella pneumophila в моче, ПЦР или посев на специальные среды | Макролид или респираторный фторхинолон |
| Орнитоз | Лица, контактирующие с птицами и их выделениями | Атипичная пневмония с лихорадкой, миалгиями, головной болью; возможна гепатопатия | Эпидемиологический анамнез, серология или ПЦР на Chlamydia psittaci | Доксициклин или другой препарат тетрациклинового ряда |
| Оппортунистическая инфекция | Выраженное снижение иммунной защиты, особенно Т-клеточного звена | Часто необычное, затяжное или рецидивирующее течение инфекции | Связь с иммунодефицитом и возбудителями, редко вызывающими болезнь у иммунокомпетентных лиц | Этиотропная терапия одновременно с коррекцией иммунодефицита |
| Профилактика пневмоцистоза | ВИЧ-инфекция при CD4 <200 клеток/мкл и другие группы высокого риска | Предотвращает первичный эпизод и рецидив заболевания | Оценка CD4, вирусной нагрузки и длительности иммуносупрессивной терапии | Триметоприм/сульфаметоксазол до восстановления иммунитета или снижения риска |
Пневмоцистная пневмония имеет особое значение как СПИД-индикаторное заболевание и может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции. Отсутствие возбудителя при стандартном бактериологическом посеве не исключает диагноз, поскольку P. jirovecii не культивируется обычными методами. При подтверждении заболевания необходимо обследовать пациента на ВИЧ-инфекцию и оценить другие причины вторичного иммунодефицита. После купирования острого эпизода важны антиретровирусная терапия и вторичная профилактика до восстановления иммунных показателей.