2) уровень HBsAg, ДНК ВГВ, уровень сывороточной ГГТ
3) уровень ДНК ВГВ, уровень сывороточной АЛТ , тяжесть поражения печени (+)
4) уровень HBeAg, ДНК ВГВ, выраженный стеатоз печени
Оптимальным основанием для начала противовирусной терапии хронического гепатита B является сочетание уровня ДНК ВГВ, активности цитолиза по сывороточной АЛТ и степени структурного поражения печени. ДНК ВГВ отражает репликативную активность инфекции, повышение АЛТ — воспалительно-некротическое повреждение гепатоцитов, а выраженность фиброза или наличие цирроза определяет риск прогрессирования заболевания и осложнений. Поэтому вариант 3 наиболее полно учитывает одновременно вирусологический, биохимический и морфологический компоненты патологического процесса.
Решение о терапии принимают с учётом совокупности данных: значимой вирусной нагрузки, стойкого повышения АЛТ и/или существенного фиброза печени, обычно соответствующего стадии F2 и выше по METAVIR. При компенсированном или декомпенсированном циррозе лечение показано независимо от уровня АЛТ и иногда независимо от активности репликации, поскольку подавление ВГВ снижает риск декомпенсации и гепатоцеллюлярной карциномы. Оценка фиброза проводится по данным эластографии, неинвазивных индексов, а при необходимости — биопсии печени.
| Критерий | Что отражает | Клиническое значение |
|---|---|---|
| ДНК ВГВ | Уровень репликации вируса | Высокая вирусная нагрузка повышает вероятность воспаления, фиброгенеза и отдалённых осложнений |
| Сывороточная АЛТ | Цитолитическую активность и некровоспалительное повреждение печени | Стойкое повышение поддерживает наличие активного хронического гепатита и необходимость лечения при соответствующей вирусной нагрузке |
| Степень фиброза F0–F1 | Минимальные структурные изменения печени | Обычно требует наблюдения, если отсутствуют другие показания к терапии |
| Степень фиброза F2–F3 | Значимый или выраженный фиброз | Рассматривается как самостоятельное основание для противовирусного лечения при хронической инфекции ВГВ |
| Цирроз печени F4 | Крайняя стадия фиброза с формированием узловой перестройки | Терапия показана независимо от активности АЛТ; необходим контроль декомпенсации и скрининг гепатоцеллюлярной карциномы |
| HBsAg, HBeAg и ГГТ | Маркеры инфицирования, репликативной фазы или холестатического компонента | Важны для характеристики инфекции, но по отдельности не заменяют оценку ДНК ВГВ, АЛТ и фиброза |
| Стеатоз печени | Жировую инфильтрацию, часто связанную с метаболическими нарушениями | Может утяжелять поражение печени, но не является основным критерием начала терапии против ВГВ |
Таким образом, выбор варианта 3 основан на принципе комплексной оценки активности инфекции и риска прогрессирования хронического гепатита B. Нормальная АЛТ не исключает значимого фиброза, особенно при длительном течении заболевания, поэтому необходима оценка структуры печени. Количественный HBsAg, HBeAg и показатели холестаза имеют вспомогательное значение и интерпретируются вместе с основными критериями. Препаратами первой линии обычно являются нуклеозидные или нуклеотидные аналоги с высокой генетической барьерностью к резистентности, прежде всего тенофовир или энтекавир.