2) волосистую часть
3) естественные складки
4) подмышечную область
Основная локализация первичного аффекта при туляремии — открытые участки кожи, подвергающиеся укусам кровососущих членистоногих и непосредственному контакту с инфицированными животными или контаминированными объектами. Возбудитель Francisella tularensis внедряется через кожу, иногда практически неизменённую, чаще — через микроповреждения. В месте проникновения формируются последовательно папула, везикуло-пустула и характерная язва с плотным дном; этот местный очаг является входными воротами инфекции.
Наиболее типична язвенно-бубонная форма: кожный первичный аффект сочетается с лимфангитом и болезненным регионарным лимфаденитом, который может приводить к образованию туляремийного бубона. При поражении кисти или предплечья увеличиваются подмышечные лимфатические узлы, однако подмышечная область в такой ситуации представляет собой преимущественно зону регионарного лимфооттока, а не типичное место первичной язвы. Волосистая часть головы и естественные складки не относятся к преимущественным локализациям, хотя заражение возможно при непосредственном контакте или укусе в любой области.
Диагностическое значение имеют сочетание эпидемиологического анамнеза, первичной язвы на доступном для заражения участке, регионарной лимфаденопатии и лихорадки. Подтверждение проводят методом ПЦР, серологическими исследованиями в динамике, включая нарастание титра антител, а выделение культуры требует специализированной лаборатории из-за высокой контагиозности материала. При дифференциальной диагностике учитывают сибиреязвенный карбункул, риккетсиозный или стафилококковый эктиматозный очаг и воспалительные заболевания лимфатических узлов.
| Клиническая форма | Предполагаемые входные ворота | Первичный аффект | Ведущие проявления | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Язвенно-бубонная | Кожа открытых участков, чаще после укуса членистоногого или контакта с животным | Папула, пустула, затем язва с корочкой | Регионарный лимфаденит, лимфангит, лихорадка | Наиболее характерное сочетание местного аффекта и бубона |
| Бубонная | Кожа или слизистые; местный очаг может быть малозаметным | Не выявляется либо быстро эпителизируется | Выраженный регионарный лимфаденит с формированием бубона | Отсутствие видимой язвы не исключает кожные входные ворота |
| Глазобубонная | Конъюнктива при попадании заражённого материала | Первичный очаг на конъюнктиве | Односторонний конъюнктивит, отёк век, околоушный или подчелюстной лимфаденит | Позволяет связать клинику с контактным заносом через глаза |
| Ангинозно-бубонная | Слизистая ротоглотки при употреблении контаминированной воды или пищи | Воспалительный очаг в миндалинах или ротоглотке | Тонзиллит, боль при глотании, шейный лимфаденит | Отличается отсутствием типичной кожной язвы и наличием фарингеального синдрома |
| Лёгочная | Дыхательные пути при аэрозольном заражении | Кожный первичный аффект отсутствует | Лихорадка, кашель, пневмония, внутригрудная лимфаденопатия | Требует дифференциации с другими бактериальными пневмониями |
| Абдоминальная или генерализованная | Пищеварительный тракт либо диссеминация возбудителя | Может отсутствовать | Абдоминальный синдром, мезентериальный лимфаденит или системная интоксикация | Локализация очага определяется путём заражения и распространением инфекции |
Таким образом, открытые участки тела являются наиболее вероятным местом первичного кожного аффекта из-за особенностей передачи туляремии. Обнаружение язвы в сочетании с регионарным бубоном существенно повышает вероятность язвенно-бубонной формы заболевания. Локализацию увеличенных лимфатических узлов следует оценивать отдельно от места внедрения возбудителя. Отсутствие заметного кожного очага не исключает туляремию, поскольку возможны бубонная, слизистая, лёгочная и генерализованная формы.