2) протеазы
3) интегразы ( ралтегравир, долутегравир) (+)
4) обратной транскриптазы (НИОТ)
Наиболее быстрое снижение концентрации ВИЧ-РНК в плазме обычно обеспечивают ингибиторы интегразы (ИНИ), к которым относятся ралтегравир и долутегравир. Интеграза необходима для встраивания ДНК вируса, образованной после обратной транскрипции, в геном CD4+-лимфоцита. Блокада переноса вирусной ДНК в клеточный геном препятствует формированию провируса и заражению новых клеток.
Высокая противовирусная активность ИНИ, низкая концентрация, необходимая для подавления репликации, и действие на ранних этапах формирования новых вирусных частиц обусловливают быстрый спад вирусной нагрузки, особенно в составе начальной комбинированной терапии. Долутегравир обладает высоким генетическим барьером к развитию лекарственной устойчивости; у ралтегравира этот барьер ниже, поэтому его применение требует строгого соблюдения схемы и исключения функциональной монотерапии.
Ингибиторы интегразы назначают не изолированно, а в комбинации обычно с двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы. Скорость достижения вирусологической супрессии зависит также от исходной вирусной нагрузки, приверженности, лекарственных взаимодействий, наличия резистентности и состояния иммунной системы. Критерием эффективности лечения служит снижение ВИЧ-РНК до неопределяемого уровня с последующим устойчивым его сохранением.
| Класс препаратов | Основные представители | Мишень и этап репликации | Особенности снижения вирусной нагрузки | Клинические замечания |
|---|---|---|---|---|
| Ингибиторы интегразы | Долутегравир, ралтегравир, биктегравир | Блокируют интегразу и перенос вирусной ДНК в геном клетки | Наиболее быстрое начальное снижение ВИЧ-РНК при эффективной комбинации | Долутегравир имеет высокий генетический барьер; необходим учёт взаимодействий с препаратами железа, кальция и магния |
| Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы | Тенофовир, эмтрицитабин, ламивудин, абакавир | После внутриклеточной активации подавляют синтез вирусной ДНК как аналоги нуклеозидов | Формируют основу схемы, но обычно не определяют максимальную скорость начального вирусологического ответа | Применяются преимущественно в сочетании с ИНИ, ННИОТ или ингибитором протеазы |
| Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы | Рилпивирин, доравирин, эфавиренз | Связываются с аллостерическим участком обратной транскриптазы | Снижают репликацию вируса, однако эффективность зависит от исходной чувствительности вируса | Характерен относительно низкий генетический барьер у ряда препаратов; возможна перекрёстная резистентность |
| Ингибиторы протеазы | Дарунавир, атазанавир | Нарушают расщепление вирусных полипротеинов и созревание вирионов | Обеспечивают выраженное подавление репликации, но обычно не являются самым быстрым классом для начального снижения ВИЧ-РНК | Часто применяются с фармакокинетическим усилителем; значимы лекарственные взаимодействия и метаболические побочные эффекты |
| Комбинированная антиретровирусная терапия | ИНИ в сочетании с двумя НИОТ | Одновременная блокада различных этапов жизненного цикла ВИЧ | Предотвращает появление устойчивости и обеспечивает устойчивую вирусологическую супрессию | Монотерапия не применяется, поскольку быстро повышает риск селекции резистентных вариантов |
| Оценка эффективности лечения | Количественная ПЦР на ВИЧ-РНК, число CD4+-лимфоцитов | Определение вирусной репликации и состояния иммунной системы | Основной показатель — динамика ВИЧ-РНК; иммунологический ответ может отставать | При недостаточном снижении вирусной нагрузки проверяют приверженность, взаимодействия и лекарственную устойчивость |
Быстрый вирусологический ответ важен для раннего снижения риска прогрессирования ВИЧ-инфекции и передачи вируса. Однако достижение неопределяемой вирусной нагрузки не означает эрадикации ВИЧ, поскольку вирус сохраняется в латентных резервуарах. Антиретровирусную терапию продолжают длительно и регулярно контролируют по уровню ВИЧ-РНК, CD4+-клеток и безопасности препаратов. При устойчивой неопределяемой вирусной нагрузке действует принцип не определяется = не передаётся в отношении полового пути передачи.