2) гидроксиэтилкрахмалы
3) большие объемы свежезамороженной плазмы
4) высокопроцентные растворы альбумина
Кристаллоидные растворы являются препаратами выбора, поскольку при тяжёлом лептоспирозе гиповолемия и тканевая гипоперфузия формируются вследствие лихорадки, потерь жидкости, вазодилатации и системного повреждения эндотелия с повышением капиллярной проницаемости. Изотонические кристаллоиды восполняют объём внеклеточной жидкости, увеличивают венозный возврат и способствуют восстановлению перфузии жизненно важных органов. При сепсисе и инфекционном шоке они также рассматриваются как средства первой линии для инфузионной ресусцитации.
Предпочтение обычно отдают сбалансированным кристаллоидам, содержащим электролиты в соотношениях, близких к плазменным. По сравнению с введением значительных объёмов 0,9% раствора натрия хлорида они реже вызывают гиперхлоремический метаболический ацидоз и потенциально меньше нарушают почечную перфузию. Это особенно важно при лептоспирозе, для которого характерно острое повреждение почек вследствие сочетания гипоперфузии, эндотелиальной дисфункции и непосредственного поражения канальцев.
Гидроксиэтилкрахмалы не применяют для рутинной волемической поддержки из-за повышения риска острого повреждения почек, потребности в заместительной почечной терапии и нарушений гемостаза. Свежезамороженная плазма предназначена преимущественно для коррекции подтверждённого дефицита факторов свёртывания при клинически значимом кровотечении, а не для восполнения объёма циркулирующей крови. Высокопроцентный альбумин также не является стартовым раствором: его использование допустимо лишь в отдельных ситуациях после введения значительного объёма кристаллоидов и требует оценки риска перегрузки жидкостью.
| Раствор или подход | Место в терапии | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Сбалансированные кристаллоиды | Предпочтительная стартовая инфузионная среда | Восстанавливают эффективный циркулирующий объём и тканевую перфузию при меньшей хлоридной нагрузке. |
| 0,9% раствор натрия хлорида | Допустимая альтернатива | При больших объёмах необходим контроль хлоридов, кислотно-основного состояния и функции почек. |
| Гидроксиэтилкрахмалы | Не рекомендуются | Могут усиливать нефротоксичность и коагулопатию, что особенно опасно при лептоспирозном поражении почек и геморрагическом синдроме. |
| Свежезамороженная плазма | Только по специальным показаниям | Назначается при активном кровотечении и лабораторно подтверждённой коагулопатии; не используется как обычный плазмозаменитель. |
| Высокопроцентный альбумин | Не является средством первой линии | Рассматривается индивидуально; быстрое увеличение внутрисосудистого объёма может способствовать перегрузке кровообращения и отёку лёгких. |
| Титрованное введение жидкости | Обязательный принцип лечения | Объём и скорость инфузии определяют по артериальному давлению, капиллярному наполнению, диурезу, динамике лактата и признакам застоя в лёгких. |
Олигурия при лептоспирозе не всегда свидетельствует о сохраняющейся гиповолемии, поскольку она может быть проявлением выраженного тубулоинтерстициального поражения почек. Поэтому повторное введение жидкости без оценки ответа повышает риск отёка лёгких, особенно при лёгочном геморрагическом синдроме. При сохраняющейся гипотензии после адекватной инфузионной нагрузки показана вазопрессорная поддержка, а при тяжёлом остром повреждении почек — своевременное решение вопроса о заместительной почечной терапии. Инфузии должны проводиться небольшими порциями с регулярной переоценкой гемодинамики, дыхания и водного баланса.