2) врачом-фтизиатром
3) врачом-фтизиатром совместно с врачом — инфекционистом (+)
4) врачом-инфекционистом
Туберкулез у пациента с ВИЧ-инфекцией требует совместного ведения врачом-фтизиатром и врачом-инфекционистом, поскольку необходимо одновременно контролировать две взаимно отягощающие инфекции. Фтизиатр определяет режим противотуберкулезной химиотерапии с учетом лекарственной чувствительности микобактерий, локализации и распространенности процесса, а инфекционист оценивает стадию ВИЧ-инфекции, иммунный статус, вирусную нагрузку и подбирает антиретровирусную терапию.
Особое значение имеют лекарственные взаимодействия. Рифамицины, прежде всего рифампицин, индуцируют ферменты системы цитохрома P450 и могут снижать концентрацию ряда антиретровирусных препаратов, поэтому схема лечения ВИЧ должна быть согласована с противотуберкулезным режимом. Совместное наблюдение также необходимо для выбора срока начала антиретровирусной терапии, контроля гепатотоксичности, цитопений, периферической нейропатии и других нежелательных реакций.
На фоне восстановления иммунитета после начала антиретровирусной терапии возможно развитие воспалительного синдрома восстановления иммунной системы — парадоксальное ухудшение клинических или рентгенологических проявлений туберкулеза при эффективном подавлении ВИЧ. Его необходимо отличать от прогрессирования заболевания, низкой приверженности, недостаточной экспозиции препаратов и лекарственной устойчивости микобактерий.
| Компонент ведения | Основные задачи | Ответственный специалист |
|---|---|---|
| Подтверждение туберкулеза | Микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, посев и определение лекарственной чувствительности | Врач-фтизиатр |
| Выбор противотуберкулезного режима | Учет формы заболевания, бактериовыделения и чувствительности M. tuberculosis | Врач-фтизиатр |
| Оценка ВИЧ-инфекции | Определение числа CD4-лимфоцитов, вирусной нагрузки и сопутствующих оппортунистических инфекций | Врач-инфекционист |
| Подбор антиретровирусной терапии | Выбор препаратов с учетом взаимодействия с рифамицинами и переносимости лечения | Врач-инфекционист совместно с фтизиатром |
| Контроль безопасности | Мониторинг функции печени, почек, показателей крови и неврологических осложнений | Оба специалиста |
| Оценка ухудшения состояния | Дифференциация иммуновоспалительного синдрома, неэффективности лечения и лекарственной устойчивости | Оба специалиста |
| Обеспечение приверженности | Контроль регулярности приема препаратов и профилактика прерывания терапии | Мультидисциплинарная команда |
Координация действий специалистов снижает риск неэффективности лечения, токсических осложнений и формирования лекарственно-устойчивого туберкулеза. Антиретровирусная терапия обычно проводится параллельно с противотуберкулезной, а срок ее начала определяется выраженностью иммунодефицита и клинической формой заболевания. При туберкулезном менингите начало антиретровирусного лечения может быть отложено из-за риска тяжелого воспалительного ответа в центральной нервной системе. Пациенту необходимы регулярный лабораторный контроль и оценка приверженности к обеим схемам терапии.