2) лекарственном (токсическом) (+)
3) С
4) остром алкогольном
Лекарственно-индуцированное, или токсическое, поражение печени отличается вариабельностью биохимического и клинического фенотипа. В зависимости от повреждающего вещества оно может протекать по гепатоцеллюлярному, холестатическому или смешанному типу. При сочетании некроза гепатоцитов с внутрипечёночным холестазом повышаются аминотрансферазы, щелочная фосфатаза и преимущественно конъюгированный билирубин; смешанный вариант диагностируют при коэффициенте R от 2 до 5.
Преобладание активности АСТ над АЛТ возможно при токсическом повреждении митохондрий, поскольку АСТ представлена не только цитозольной, но и митохондриальной фракцией. Некоторые лекарственные средства и химические вещества одновременно вызывают поражение гепатоцитов, холестаз и гемолиз, поэтому желтуха может приобретать смешанный или надпечёночный компонент с увеличением доли неконъюгированного билирубина. Вирусные гепатиты E и C обычно проявляются гепатоцеллюлярным цитолизом с преимущественным повышением АЛТ, тогда как при остром алкогольном гепатите соотношение АСТ/АЛТ часто превышает 1,5–2, но надпечёночный характер желтухи для него не является определяющим признаком.
| Диагностический признак | Лекарственное (токсическое) поражение | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Связь с причинным фактором | Приём лекарств, биодобавок, контакт с промышленным или бытовым токсином | Важна временная связь между экспозицией и появлением симптомов |
| Тип повреждения печени | Гепатоцеллюлярный, холестатический или смешанный | Фенотип зависит от конкретного вещества и механизма токсичности |
| Коэффициент R | Более 5 — гепатоцеллюлярный; менее 2 — холестатический; 2–5 — смешанный | Рассчитывается по отношению нормированных АЛТ и щелочной фосфатазы |
| Соотношение АСТ/АЛТ | АСТ может преобладать при митохондриальном или тяжёлом некротическом повреждении | Признак неспецифичен и оценивается вместе с анамнезом и другими анализами |
| Характер гипербилирубинемии | Конъюгированная, неконъюгированная или смешанная | Неконъюгированная фракция возрастает при сопутствующем токсическом гемолизе |
| Дополнительные проявления | Зуд, сыпь, лихорадка, эозинофилия, тошнота, слабость | Иммуноаллергические признаки поддерживают лекарственную этиологию |
| Принцип подтверждения | Исключение вирусных, алкогольных, аутоиммунных и обструктивных причин | Специфического универсального теста для лекарственного поражения нет |
Ключевое значение имеет тщательный фармакологический и токсикологический анамнез, включая безрецептурные препараты и растительные средства. Подозреваемое вещество необходимо отменить как можно раньше, поскольку прекращение экспозиции является основным лечебным мероприятием. Динамически контролируют билирубин, АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, международное нормализованное отношение и признаки печёночной энцефалопатии. Повторное назначение вероятного причинного препарата обычно недопустимо из-за риска более быстрого и тяжёлого рецидива.