2) отсутствуют
3) соответствуют картине: очаговые изменения в верхних долях
4) соответствуют картине: инфильтраты с кавернами
При поздней стадии ВИЧ-инфекции и выраженном снижении числа CD4+-лимфоцитов туберкулез легких утрачивает типичные черты постпервичного процесса. На рентгенограммах чаще выявляются распространенные или диссеминированные изменения, инфильтраты в средних и нижних отделах легких, внутригрудная лимфаденопатия; образование полостей распада встречается значительно реже. Такой атипичный рентгенологический паттерн характерен прежде всего для выраженной иммуносупрессии, в частности при CD4 <200 клеток/мкл.
Причина этих особенностей заключается в недостаточности клеточного иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis. Дефицит CD4+-Т-лимфоцитов нарушает активацию макрофагов и формирование полноценных туберкулезных гранулем, поэтому казеозный некроз с последующим дренированием в бронх и образованием каверны развивается менее выраженно. Одновременно снижается способность организма локализовать инфекцию, что способствует лимфогематогенному распространению микобактерий, милиарной диссеминации и увеличению частоты внелегочного туберкулеза.
При сохранном или умеренно сниженном иммунном статусе картина, напротив, чаще напоминает классический вторичный туберкулез: преобладают верхнедолевые инфильтраты и возможно формирование полостей распада. Поэтому локализация процесса и наличие каверн у ВИЧ-положительного пациента косвенно связаны со степенью иммунодефицита, хотя сами по себе не позволяют определить уровень CD4+-лимфоцитов. При тяжелой иммуносупрессии нормальная рентгенограмма также не исключает активный туберкулез.
| Признак | Выраженная иммуносупрессия при ВИЧ | Сохранный/умеренно сниженный иммунитет |
|---|---|---|
| Типичная локализация инфильтратов | Средние и нижние отделы легких, возможное диффузное поражение | Преимущественно верхние доли |
| Каверны | Относительно редки | Встречаются значительно чаще |
| Диссеминация | Характерна, возможен милиарный паттерн | Менее типична |
| Внутригрудная лимфаденопатия | Встречается часто | Менее характерна для классического постпервичного процесса |
| Внелегочное поражение | Частое вследствие недостаточной локализации инфекции | Относительно менее частое |
| Нормальная рентгенограмма | Возможна даже при активном туберкулезе | Менее характерна при клинически выраженном легочном процессе |
Таким образом, сочетание нижнедолевых инфильтратов, диссеминации и отсутствия каверн соответствует характерному проявлению туберкулеза на фоне тяжелого ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита. Атипичная или даже нормальная рентгенологическая картина не должна снижать настороженность в отношении туберкулеза. При соответствующих клинических данных необходима микробиологическая верификация, включая молекулярно-генетическое исследование материала на M. tuberculosis. Особенно важно активно искать внелегочные очаги, частота которых возрастает по мере углубления иммунодефицита.