2) тропической (+)
3) четырехдневной
4) овале
Тропическая малярия, вызываемая Plasmodium falciparum, отличается наиболее высоким риском быстрого развития полиорганной недостаточности и летального исхода. Возбудитель способен поражать эритроциты любого возраста, поэтому паразитемия может достигать значительно более высокого уровня, чем при инфекциях, вызванных P. vivax, P. ovale или P. malariae. Массивное разрушение инфицированных эритроцитов приводит к выраженной анемии, гемолизу, гипоксии тканей и метаболическому ацидозу.
Ключевой механизм тяжелого течения — цитоадгезия зараженных эритроцитов к эндотелию сосудов и их секвестрация в микроциркуляторном русле внутренних органов. Эти процессы вызывают нарушение тканевой перфузии и лежат в основе церебральной малярии, острого повреждения почек, отека легких или острого респираторного дистресс-синдрома, шока, гипогликемии и нарушений гемостаза. Опасным признаком также является высокая паразитемия; при наличии нарушений сознания, судорог, тяжелой анемии, ацидоза или органной дисфункции заболевание расценивают как тяжелую малярию, требующую немедленного парентерального лечения.
| Критерий | Тропическая малярия | Трехдневная малярия | Овале-малярия | Четырехдневная малярия |
|---|---|---|---|---|
| Возбудитель | P. falciparum | P. vivax | P. ovale | P. malariae |
| Поражаемые эритроциты | Эритроциты любого возраста | Преимущественно ретикулоциты | Преимущественно ретикулоциты | Преимущественно зрелые эритроциты |
| Уровень паразитемии | Может быть очень высоким | Обычно ограниченный | Обычно невысокий | Как правило, низкий |
| Характер лихорадки | Часто неправильный или почти постоянный, особенно в начале | Приступы приблизительно через 48 часов | Приступы приблизительно через 48 часов | Приступы приблизительно через 72 часа |
| Тканевые рецидивы | Гипнозоиты отсутствуют; возможна рекрудесценция при сохранении кровяных форм | Характерны вследствие гипнозоитов в печени | Характерны вследствие гипнозоитов в печени | Гипнозоиты отсутствуют; возможна длительная персистенция паразита |
| Типичные тяжелые осложнения | Церебральная малярия, шок, тяжелая анемия, ацидоз, ОПП, ОРДС, ДВС-синдром | Тяжелое течение возможно, но встречается значительно реже; возможны анемия и разрыв селезенки | Обычно относительно доброкачественное течение, тяжелые формы редки | Хроническая инфекция, возможен нефротический синдром |
| Диагностические особенности мазка | Множественные кольцевидные формы, краевое расположение паразитов, серповидные гаметоциты | Увеличенные эритроциты, амебовидные трофозоиты, зернистость Шюффнера | Овальные увеличенные эритроциты с бахромчатыми краями | Лентовидные трофозоиты, розетковидные зрелые шизонты |
Подозрение на тропическую малярию требует неотложной микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови с определением вида плазмодия и уровня паразитемии. При отрицательном первом исследовании, но сохраняющейся клинической вероятности анализ повторяют, поскольку задержка терапии может привести к критическому ухудшению менее чем за сутки. Тяжелую малярию лечат как медицинскую неотложную ситуацию, применяя парентеральный артесунат и одновременно корректируя гипогликемию, ацидоз, анемию, дыхательную и почечную недостаточность. Видовая идентификация важна для дальнейшей терапии, однако ожидание ее окончательного подтверждения не должно задерживать начало лечения при признаках тяжелого заболевания.