2) диссеминированный туберкулез легких
3) пневмоцистная пневмония (+)
4) грибковая пневмония
Наиболее вероятна пневмоцистная пневмония (ПЦП), вызываемая Pneumocystis jirovecii — оппортунистическим грибом, поражающим преимущественно пациентов с выраженным дефицитом клеточного иммунитета. Для ВИЧ-инфекции на поздней стадии характерно снижение числа CD4-лимфоцитов, особенно ниже 200 клеток/мкл, что резко повышает риск ПЦП. Заболевание обычно развивается подостро: в течение нескольких дней или недель нарастают лихорадка, слабость, сухой или малопродуктивный кашель и одышка, первоначально возникающая при физической нагрузке.
Поражение альвеолярно-интерстициальной ткани и заполнение альвеол пенистым белковым экссудатом нарушают диффузию кислорода и приводят к гипоксемии. Типичный рентгенологический признак — двусторонние диффузные интерстициальные или перихилярные инфильтраты; при компьютерной томографии чаще выявляются двусторонние участки матового стекла . Диагноз подтверждают обнаружением P. jirovecii в индуцированной мокроте или бронхоальвеолярном лаваже методами прямой иммунофлуоресценции, окраски либо ПЦР; повышение β-D-глюкана может поддерживать диагноз, но не является специфичным.
Препаратом выбора является триметоприм/сульфаметоксазол обычно в течение 21 дня. При выраженной гипоксемии дополнительно назначают системные глюкокортикостероиды, ориентируясь на парциальное давление кислорода и альвеолярно-артериальный градиент кислорода. После стабилизации состояния необходима оптимизация антиретровирусной терапии и вторичная профилактика ПЦП.
| Признак | Пневмоцистная пневмония | Пневмококковая пневмония | Туберкулез | Инвазивная грибковая инфекция |
|---|---|---|---|---|
| Типичное начало | Подострое, дни–недели | Острое, часто с ознобом и высокой лихорадкой | Постепенное, нередко в течение недель или месяцев | Вариабельное; зависит от возбудителя и глубины иммунодефицита |
| Кашель и одышка | Сухой или малопродуктивный кашель, прогрессирующая одышка | Продуктивный кашель с мокротой, плевральная боль возможна | Кашель длительный, мокрота может быть скудной или кровянистой | Кашель и одышка часто сочетаются с лихорадкой; возможна кровохарканье |
| Рентгенологическая картина | Двусторонние диффузные интерстициальные изменения, на КТ — матовое стекло | Очаговая или долевая инфильтрация | Очаги, инфильтраты, полости распада, при диссеминации — множественные очаги | Узлы, инфильтраты, полости или клиновидные поражения; картина неспецифична |
| Ведущий фактор риска | CD4 обычно менее 200 клеток/мкл, отсутствие профилактики | Нейтропения, аспирация, сопутствующая бронхолегочная патология | Иммунодефицит, контакт с больным, эндемичность | Тяжелая нейтропения, трансплантация, прием высоких доз глюкокортикостероидов |
| Основное подтверждение | Выявление P. jirovecii в мокроте или бронхоальвеолярном лаваже; β-D-глюкан — вспомогательный тест | Посев, ПЦР или выявление пневмококкового антигена в соответствующем клиническом материале | Микроскопия, ПЦР и посев на Mycobacterium tuberculosis | Микологическое исследование, антиген или ПЦР с учетом клинического контекста |
ПЦП следует подозревать у пациента с ВИЧ при сочетании подострой дыхательной симптоматики и двусторонних интерстициальных изменений даже при отсутствии выраженной продуктивной мокроты. Нормальная или малоизмененная аускультативная картина не исключает заболевание, поскольку тяжесть гипоксемии может не соответствовать физикальным данным. Наиболее информативна оценка газового состава крови с определением степени дыхательной недостаточности. Отсутствие профилактики ко-тримоксазолом при выраженном снижении CD4 существенно увеличивает вероятность этой инфекции.