2) гнойного менингита с абсцессами головного мозга
3) прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии
4) лимфомы головного мозга
Непосредственная нейротропность ВИЧ реализуется после проникновения инфицированных моноцитов через гематоэнцефалический барьер с последующим поражением периваскулярных макрофагов и микроглии. В результате местного воспалительного ответа развивается асептическое, или серозное, менингеальное воспаление, наиболее характерное для периода первичной ВИЧ-инфекции, но возможное и на поздних стадиях заболевания. Клинически оно проявляется лихорадкой, интенсивной головной болью, фотофобией, тошнотой, ригидностью затылочных мышц; иногда присоединяются поражение черепных нервов и энцефалопатия.
В ликворе обычно выявляются лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка и нормальная либо незначительно сниженная концентрация глюкозы. Подтверждение связи менингита с ВИЧ основывается на выявлении ВИЧ-инфекции, обнаружении РНК ВИЧ в ликворе и исключении других причин асептического менингита, прежде всего энтеровирусной, герпесвирусной и криптококковой инфекции. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия обусловлена вирусом JC, первичная лимфома центральной нервной системы — чаще латентно персистирующим вирусом Эпштейна—Барр, а гнойное воспаление и абсцессы имеют преимущественно бактериальную или паразитарную этиологию.
| Состояние | Этиология и механизм | Изменения ликвора | Клинические и лучевые признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|---|
| ВИЧ-ассоциированный серозный менингит | Прямое проникновение ВИЧ в центральную нервную систему и воспалительная реакция оболочек | Лимфоцитарный плеоцитоз, умеренная гиперпротеиноррахия, глюкоза обычно сохранена; возможна РНК ВИЧ | Головная боль, лихорадка, фотофобия, менингеальные симптомы; КТ/МРТ часто без очаговых изменений | Связь с первичной ВИЧ-инфекцией или активной виремией при отсутствии гнойного возбудителя |
| Гнойный менингит и абсцесс мозга | Бактериальная инфекция; у пациентов с иммунодефицитом возможны также грибковые и паразитарные возбудители | Нейтрофильный плеоцитоз, выраженное повышение белка, снижение глюкозы; при абсцессе ликвор может быть малоизменён | Острое тяжёлое течение, интоксикация; кольцевидно накапливающие контраст очаги, отёк и масс-эффект | Микробиологическое подтверждение; очаговое образование с капсулой не характерно для изолированного ВИЧ-менингита |
| Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия | Реактивация полиомавируса JC в условиях выраженной клеточной иммунодепрессии; демиелинизация | Плеоцитоз обычно отсутствует или минимален; возможна ДНК вируса JC методом ПЦР | Подострый прогрессирующий неврологический дефицит; на МРТ — множественные очаги поражения белого вещества без значимого масс-эффекта | Нет типичного менингеального синдрома; ведущие признаки — гемипарез, атаксия, афазия, нарушения зрения и когнитивных функций |
| Первичная лимфома центральной нервной системы | В-клеточная опухоль, часто ассоциированная с вирусом Эпштейна—Барр при выраженном иммунодефиците | Неспецифические изменения; возможны повышенный белок, цитологическое выявление опухолевых клеток и ДНК вируса Эпштейна—Барр | Очаговый неврологический дефицит, судороги, признаки внутричерепной гипертензии; интенсивно накапливающие контраст образования | Объёмный процесс с масс-эффектом; окончательная диагностика обычно требует гистологической верификации |
| Церебральный токсоплазмоз | Реактивация Toxoplasma gondii при тяжёлом снижении CD4-клеток | Изменения вариабельны и неспецифичны; диагностически важнее серология и ПЦР в совокупности с данными нейровизуализации | Лихорадка, головная боль, судороги, очаговый дефицит; множественные кольцевидные очаги, часто в базальных ганглиях | Обычно имеется выраженный масс-эффект; оценивают ответ на специфическую терапию и исключают лимфому |
| Криптококковый менингит | Оппортунистическая инфекция Cryptococcus neoformans или C. gattii | Лимфоцитарный плеоцитоз, повышенный белок, низкая или нормальная глюкоза; положительный криптококковый антиген | Подострая головная боль, лихорадка, нарушение сознания, часто выраженное повышение внутричерепного давления | Выявление криптококкового антигена и возбудителя; это оппортунистический, а не прямой ВИЧ-ассоциированный менингит |
Таким образом, серозный менингит относится к проявлениям прямой нейроинфекции ВИЧ и не требует наличия отдельного оппортунистического возбудителя. Тактика включает антиретровирусную терапию и исключение состояний, требующих специфического противомикробного лечения. При признаках внутричерепной гипертензии или очагового поражения перед люмбальной пункцией проводят нейровизуализацию. Определение числа CD4-лимфоцитов и вирусной нагрузки помогает оценить риск вторичных поражений центральной нервной системы.