2) ДВС-синдром
3) острая почечная недостаточность
4) отек головного мозга (+)
Отек головного мозга — наиболее опасное специфическое осложнение гипергликемического криза, особенно диабетического кетоацидоза у детей и подростков. Его развитие связано с нарушением осмотического равновесия: при выраженной гипергликемии повышается осмолярность плазмы, а при слишком быстром снижении концентрации глюкозы и осмолярности во время лечения вода перемещается в клетки мозга. Дополнительную роль играют ацидоз, гипоксия, воспалительное повреждение гематоэнцефалического барьера и нарушение церебральной перфузии.
Отек мозга диагностируют преимущественно клинически по появлению или нарастанию головной боли, повторной рвоты, раздражительности или заторможенности, снижению уровня сознания, судорог, анизокории, брадикардии и артериальной гипертензии. КТ или МРТ могут использоваться для исключения инсульта, кровоизлияния и других причин угнетения сознания, однако их выполнение не должно задерживать лечение. При подозрении на осложнение необходимы интенсивная терапия, контроль осмолярности и натрия, осторожная коррекция гипергликемии, а также введение гипертонического раствора натрия хлорида или маннитола по протоколу.
| Критерий или состояние | Ключевые признаки | Практическое значение |
|---|---|---|
| Диабетический кетоацидоз | Гипергликемия, кетонемия или кетонурия, метаболический ацидоз: pH < 7,30 и/или бикарбонат < 18 ммоль/л | Ацидоз и обезвоживание повышают риск церебральных осложнений |
| Гиперосмолярное гипергликемическое состояние | Выраженная гипергликемия, обычно ≥ 33,3 ммоль/л, эффективная осмолярность часто > 320 мОсм/кг, отсутствие или умеренная кетонемия | Неврологические нарушения обусловлены прежде всего гиперосмолярностью и дегидратацией |
| Факторы риска отека мозга | Детский возраст, тяжелый ацидоз, высокая азотемия, длительная дегидратация, гипоксия, быстрое снижение гликемии или осмолярности | Требуют более медленной коррекции и частого неврологического наблюдения |
| Ранние признаки | Головная боль, повторная рвота, беспокойство, раздражительность, сонливость, замедление психических реакций | Необходимо немедленно оценить сознание, зрачковые реакции и динамику жизненных показателей |
| Развернутый отек мозга | Прогрессирующее угнетение сознания, судороги, анизокория, брадикардия, артериальная гипертензия, нарушения дыхания | Состояние угрожает вклинением мозга и требует неотложной терапии в отделении реанимации |
| Дифференциальная диагностика | Гипогликемия, инсульт, внутричерепное кровоизлияние, сепсис, гипоксическая энцефалопатия, интоксикация | Параллельно контролируют гликемию, электролиты, осмолярность, газовый состав крови и признаки инфекции |
| Неотложная тактика | Гипертонический раствор натрия хлорида 3% или маннитол, обеспечение проходимости дыхательных путей и мониторинг в ОРИТ | Лечение начинают при клиническом подозрении, не ожидая подтверждения нейровизуализацией |
Острая почечная недостаточность и ДВС-синдром могут возникать при тяжелой дегидратации, шоке и полиорганной дисфункции, но не являются наиболее характерным специфическим осложнением гипергликемической комы. Профилактика отека мозга включает постепенное снижение гликемии, рациональную инфузионную терапию и регулярную оценку неврологического статуса. Особую осторожность следует соблюдать при использовании гипотонических растворов и при быстрых изменениях натрия или эффективной осмолярности плазмы. Таким образом, отмеченный вариант отражает наиболее опасное церебральное осложнение гипергликемического криза.