2) слущивание эпителия тонкой кишки
3) поражение вегетативной иннервации тонкой кишки
4) проникновение вибриона в энтероциты
Диарея при холере имеет секреторный характер и обусловлена действием холерного энтеротоксина на ферментные системы энтероцитов. Токсин связывается с ганглиозидом GM1 на апикальной мембране клетки, после чего его A1-субъединица вызывает АДФ-рибозилирование регуляторного белка Gs. Это приводит к стойкой активации аденилатциклазы, повышению внутриклеточной концентрации цАМФ и активации хлорных каналов CFTR.
В результате усиливается секреция ионов хлора, бикарбоната и воды в просвет тонкой кишки, одновременно угнетается всасывание натрия. Большой объём изотонической жидкости формирует обильный водянистый стул типа рисового отвара , быстро приводящий к обезвоживанию, гиповолемии и электролитным нарушениям. Vibrio cholerae преимущественно адгезируется к поверхности энтероцитов и не проникает в них, поэтому для холеры нехарактерны первичное разрушение эпителия, выраженное воспаление, кровь и большое количество лейкоцитов в стуле.
| Тип диареи | Основной механизм | Характер стула | Особенности дифференциальной диагностики |
|---|---|---|---|
| Секреторная, холерная | Активация аденилатциклазы и CFTR под влиянием энтеротоксина, усиленная секреция электролитов и воды | Обильный водянистый стул, обычно без крови и слизи | Сохраняется при голодании, быстро развивается дегидратация, воспалительные изменения минимальны |
| Инвазивная воспалительная | Проникновение возбудителя в эпителий, цитолиз и воспалительное повреждение слизистой | Скудный или умеренный стул с кровью, слизью, иногда гноем | Лихорадка, тенезмы, боли в животе, лейкоциты и эритроциты в кале; характерна для шигеллёза и кампилобактериоза |
| Вирусная | Повреждение энтероцитов, укорочение ворсинок и транзиторная ферментативная недостаточность | Водянистый стул без крови, часто с рвотой | Нередко сопровождается инфекционным токсикозом и респираторными симптомами; выраженная инвазия отсутствует |
| Осмотическая | Накопление невсосавшихся осмотически активных веществ в просвете кишечника | Водянистый или пенистый стул, объём обычно уменьшается при голодании | Возможна при лактазной недостаточности, употреблении сорбитола и других плохо всасывающихся веществ; повышена осмолярная разница кала |
| Мальабсорбционная | Нарушение переваривания или всасывания питательных веществ | Объёмный, нередко жирный, блестящий стул с неприятным запахом | Характерны потеря массы тела, гиповитаминоз и признаки недостаточности питания; возможна при целиакии или панкреатической недостаточности |
| Моторная | Ускорение кишечного транзита с уменьшением времени для всасывания воды | Частый жидкий стул обычно небольшими порциями | Может наблюдаться при гипертиреозе, функциональных расстройствах кишечника и после операций на ЖКТ; массивная дегидратация менее типична |
Основой лечения холеры является немедленное восполнение потерь воды и электролитов: при сохранённом сознании применяют растворы для пероральной регидратации, использующие совместный транспорт натрия и глюкозы в энтероцитах. При тяжёлой дегидратации необходима внутривенная инфузия сбалансированных кристаллоидов, преимущественно раствора Рингера-лактата, с контролем диуреза и электролитов. Антибактериальная терапия при тяжёлом течении сокращает длительность диареи и выделения вибриона, но не заменяет регидратацию. Иаражившийся пациент подлежит лабораторному подтверждению инфекции и противоэпидемическим мероприятиям.