2) несоответствие доставки кислорода к миокарду и потребления его
3) несоответствие объема циркулирующей крови объему сосудистого русла вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления
4) абсолютное снижение объема циркулирующей крови (+)
Абсолютное снижение объёма циркулирующей крови является непосредственной патогенетической основой гиповолемического шока. Оно возникает при кровопотере, обезвоживании с утратой воды и электролитов, значительных потерях плазмы при ожогах или перемещении жидкости в третье пространство . Уменьшение венозного возврата снижает преднагрузку и конечный диастолический объём желудочков; вследствие этого по механизму Франка—Старлинга уменьшаются ударный и минутный объёмы сердца.
Падение сердечного выброса приводит к недостаточной доставке кислорода тканям, поскольку доставка кислорода определяется прежде всего сердечным выбросом и содержанием кислорода в артериальной крови. В ответ активируются симпатоадреналовая и ренин-ангиотензин-альдостероновая системы: развиваются тахикардия, периферическая вазоконстрикция, перераспределение кровотока к мозгу и сердцу, олигурия. Типичны бледная холодная кожа, замедленное капиллярное наполнение, жажда, слабость, тревога или нарушение сознания, повышение уровня лактата; артериальная гипотензия может появиться поздно, после истощения компенсаторных механизмов.
Первичная недостаточность насосной функции характерна для кардиогенного шока, а снижение периферического сосудистого сопротивления с несоответствием сосудистой ёмкости объёму крови — для дистрибутивного шока, включая раннюю фазу септического. Несоответствие доставки кислорода миокарду и его потребления отражает механизм ишемии миокарда и может быть следствием шока, но не определяет гиповолемический тип. При инфекционных заболеваниях важно отличать гиповолемию из-за рвоты, диареи или лихорадочных потерь от септической вазоплегии; эти состояния могут сочетаться.
| Критерий | Гиповолемический шок | Кардиогенный шок | Дистрибутивный шок |
|---|---|---|---|
| Ведущий механизм | Абсолютная утрата крови, плазмы или жидкости | Первичное снижение сократимости или насосной функции сердца | Вазодилатация и увеличение сосудистой ёмкости; относительная гиповолемия |
| Эффективный внутрисосудистый объём | Снижен | Обычно сохранён или повышен, но не обеспечивается эффективным выбросом | Может быть сохранён, однако недостаточен для расширенного сосудистого русла |
| Преднагрузка и венозный возврат | Снижены; часто снижено центральное венозное давление | Преднагрузка обычно повышена, возможен застой в малом круге | Снижены вследствие венозной дилатации и депонирования крови |
| Сердечный выброс | Снижен | Снижен | Переменный: в начале сепсиса может быть нормальным или повышенным, позднее снижается |
| Периферическое сосудистое сопротивление | Повышено как компенсаторная реакция | Повышено компенсаторно | Снижено; при сепсисе возможна выраженная вазоплегия |
| Клинические признаки | Холодная бледная кожа, тахикардия, узкое пульсовое давление, олигурия | Холодная кожа, признаки застоя, влажные хрипы, набухание яремных вен | В раннем сепсисе кожа может быть тёплой, пульсовое давление расширено; позднее появляется холодная периферия |
| Типичные причины и лечебный акцент | Кровотечение, рвота, диарея, ожоги; остановка потерь и восполнение объёма | Инфаркт миокарда, тяжёлая аритмия, миокардит; поддержка сердечного выброса и лечение причины | Сепсис, анафилаксия, нейрогенная вазоплегия; устранение причины, инфузия и вазопрессоры по показаниям |
Диагноз устанавливают по совокупности признаков гипоперфузии, анамнеза потерь жидкости или крови и динамики гемодинамики, дополняя оценку измерением диуреза, лактата и ультразвуковым исследованием сердца и нижней полой вены. Лечение включает немедленное устранение источника потерь, осторожное введение сбалансированных кристаллоидов, а при геморрагии — раннее применение компонентов крови. При сохраняющейся гипотензии после адекватного восполнения объёма могут потребоваться вазопрессоры, однако они не заменяют коррекцию абсолютного дефицита циркулирующей крови.