2) легкой
3) фульминантной (молниеносной) (+)
4) среднетяжелой
Фульминантная (молниеносная) форма острого вирусного гепатита B сопровождается быстрым развитием острой печёночной недостаточности вследствие массивного некроза гепатоцитов. Печень утрачивает способность обезвреживать аммиак и другие нейротоксичные метаболиты, синтезировать факторы свертывания, поддерживать нормальный уровень глюкозы и участвовать в регуляции обмена веществ. Накопление токсинов, метаболические нарушения и отёк головного мозга приводят к прогрессированию печёночной энцефалопатии вплоть до комы.
Печёночная кома соответствует наиболее тяжёлой, коматозной стадии печёночной энцефалопатии и является проявлением острой печёночной недостаточности. До её развития обычно наблюдаются нарастающая слабость, инверсия сна, эйфория или заторможенность, спутанность сознания, астериксис, затем сопор и утрата реакции на внешние раздражители. Диагностически значимы выраженная коагулопатия с повышением международного нормализованного отношения (МНО), гипогликемия, гипербилирубинемия, метаболический ацидоз и признаки отёка мозга; активность аминотрансфераз на позднем этапе может снижаться из-за истощения массы функционирующих гепатоцитов.
При тяжёлой, но не фульминантной форме интоксикация и желтуха могут быть резко выражены, однако глубокая энцефалопатия и кома возникают значительно реже. Поэтому наличие комы при остром гепатите B указывает на молниеносное течение с формированием острой печёночной недостаточности, а не просто на высокую степень тяжести обычного варианта болезни.
| Форма течения | Основные признаки | Печёночная энцефалопатия | Вероятность комы |
|---|---|---|---|
| Лёгкая | Умеренная слабость, небольшая желтуха, минимальные биохимические отклонения | Обычно отсутствует | Практически нехарактерна |
| Среднетяжёлая | Выраженная желтуха, интоксикация, повышение билирубина и активности аминотрансфераз | Как правило, отсутствует или ограничивается начальными неспецифическими проявлениями | Не типична |
| Тяжёлая | Резкая слабость, геморрагический синдром, выраженная коагулопатия, гипоальбуминемия | Возможны ранние проявления, но глубокое нарушение сознания не обязательно | Возможна, но не является наиболее характерным исходом |
| Фульминантная (молниеносная) | Стремительный массивный некроз печени и быстро прогрессирующая острая печёночная недостаточность | Быстро нарастает от начальных изменений сознания до сопора и комы | Высокая; кома является типичным проявлением |
| Острая печёночная недостаточность | Коагулопатия и энцефалопатия у пациента без исходного цирроза или другой хронической болезни печени | Ключевой клинический критерий состояния | Определяет крайне тяжёлое течение и необходимость реанимационной помощи |
| Коматозная стадия энцефалопатии | Отсутствие сознания, резко сниженная или отсутствующая реакция на раздражители, возможны патологические рефлексы | Соответствует IV степени по классификации West Haven | Требует немедленной интенсивной терапии и оценки показаний к трансплантации печени |
Фульминантный гепатит B требует лечения в отделении реанимации с мониторингом сознания, глюкозы, кислотно-основного состояния, коагулограммы и признаков внутричерепной гипертензии. Терапия включает поддержание дыхания и гемодинамики, коррекцию гипогликемии и электролитных нарушений, профилактику и лечение отёка мозга, а также применение противовирусной терапии по показаниям. При прогрессировании острой печёночной недостаточности пациента необходимо срочно направлять в трансплантационный центр, поскольку трансплантация печени может быть единственным радикальным методом лечения.