2) 18
3) 24
4) 6
Для предупреждения тахифилаксии при применении пролонгированных нитратов необходим ежедневный период отсутствия препарата продолжительностью не менее 12 часов. Тахифилаксия — это быстрое ослабление фармакологического эффекта при непрерывном или слишком частом введении препарата. При постоянном воздействии донаторов оксида азота снижается их биотрансформация, истощаются тиоловые группы, участвующие в образовании NO, усиливаются оксидативный стресс и нейрогуморальная вазоконстрикция, поэтому сосудистый ответ на нитраты постепенно уменьшается.
Безнитратный промежуток восстанавливает чувствительность сосудистой стенки и предотвращает снижение антиангинального действия. На практике режим подбирают так, чтобы период максимальной потребности в защите от ишемии совпадал с наличием препарата в организме, а интервал без нитрата приходился преимущественно на ночные часы. Более короткий интервал, например 6 часов, часто недостаточен для профилактики толерантности; непрерывное круглосуточное воздействие не рекомендуется.
| Ситуация или препарат | Основной принцип применения | Связь с профилактикой тахифилаксии |
|---|---|---|
| Пролонгированные нитраты | Назначаются по прерывистой схеме с ежедневным периодом отмены | Безнитратный интервал должен составлять не менее 12 часов |
| Трансдермальный нитроглицерин | Пластырь используют ограниченное число часов в сутки, затем снимают | Обычно предусматривают около 10–12 часов без препарата, чаще ориентируются на 12 часов |
| Изосорбида динитрат или мононитрат короткого действия | Принимается перед ожидаемой физической или эмоциональной нагрузкой | Не создает постоянной экспозиции, поэтому риск тахифилаксии ниже |
| Непрерывное круглосуточное назначение нитратов | Постоянная концентрация препарата поддерживается без ежедневной отмены | Способствует развитию толерантности и снижению антиангинального эффекта |
| Тахифилаксия | Быстрое уменьшение эффекта при повторном или непрерывном воздействии | Предотвращается чередованием периодов действия и отсутствия нитрата |
| Короткодействующий нитроглицерин сублингвально | Используется для купирования уже возникшего приступа стенокардии | Не заменяет плановую профилактику и не требует специального ежедневного окна |
Следовательно, правильным ориентиром для профилактической терапии является 12-часовой безнитратный период. Время приема и отмены препарата необходимо согласовывать с суточным распределением приступов стенокардии. При ухудшении контроля симптомов следует оценить приверженность, режим дозирования и необходимость добавления препаратов других классов, а не сокращать период отмены нитрата. Одновременное применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа с нитратами противопоказано из-за риска выраженной гипотензии.