2) цефалоспорины III-IV поколения
3) глюкокортикостероиды (+)
4) макролиды
Глюкокортикостероиды являются базовой терапией гипервоспалительной фазы COVID-19, при которой развивается цитокиновый шторм. Его основу составляет дисрегулированный системный иммунный ответ с избыточной продукцией провоспалительных медиаторов, включая интерлейкин-6, интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли α. Это приводит к диффузному альвеолярному повреждению, повышению сосудистой проницаемости, нарастанию интерстициального отёка и гипоксемической дыхательной недостаточности.
Системные глюкокортикостероиды, прежде всего дексаметазон, подавляют транскрипцию провоспалительных цитокинов, уменьшают активацию иммунных клеток и выраженность воспалительного повреждения лёгких. Наиболее обосновано их применение при тяжёлом и критическом течении инфекции, когда пациент нуждается в дополнительной кислородной поддержке или респираторной терапии; при лёгком течении без гипоксемии рутинное назначение стероидов не рекомендуется, поскольку оно может повышать риск нежелательных явлений и вторичных инфекций.
Препараты, блокирующие отдельные цитокиновые пути, например ингибиторы рецептора интерлейкина-6 или янус-киназ, могут использоваться как дополнительная терапия у отдельных пациентов с прогрессированием системного воспаления несмотря на глюкокортикостероиды. Антибактериальные средства не подавляют цитокиновый шторм и назначаются только при доказанной или обоснованно предполагаемой бактериальной коинфекции.
| Клиническая ситуация или признак | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Лёгкое течение без гипоксемии и потребности в кислороде | Вероятность клинически значимого гипервоспалительного поражения ниже | Глюкокортикостероиды обычно не назначают; проводят симптоматическое лечение и наблюдение |
| Сатурация кислорода ниже целевых значений, потребность в кислородотерапии | Признак тяжёлого поражения дыхательной системы и системного воспалительного ответа | Показаны системные глюкокортикостероиды при отсутствии противопоказаний |
| Нарастание одышки, тахипноэ, увеличение потребности в кислороде | Прогрессирование вирусного пневмонита и острого повреждения лёгких | Эскалация респираторной поддержки и противовоспалительной терапии |
| Высокий уровень С-реактивного белка, ферритина, D-димера и других маркеров воспаления | Поддерживает наличие гипервоспаления, но не является единственным диагностическим критерием | Оценивают в совокупности с клиникой, динамикой гипоксемии и данными визуализации |
| Системные глюкокортикостероиды | Воздействуют сразу на несколько звеньев воспалительного каскада | Базовая терапия тяжёлого и критического COVID-19 с дыхательной недостаточностью |
| Ингибиторы IL-6 или янус-киназ | Более селективно подавляют отдельные механизмы гипервоспаления | Рассматриваются как добавочная терапия при быстром ухудшении или недостаточном эффекте стероидов |
| Антибиотики и макролиды | Не оказывают специфического влияния на цитокиновый шторм | Применяются только при подтверждённой или вероятной бактериальной инфекции |
Таким образом, глюкокортикостероиды являются препаратами первого выбора именно при воспалительной гипоксемической фазе COVID-19, а не при любой форме инфекции. Решение о начале лечения основывают на тяжести дыхательной недостаточности и динамике воспалительных показателей. Терапия требует контроля уровня глюкозы, признаков вторичной инфекции и клинического ответа. При прогрессировании заболевания возможно добавление таргетных иммуномодулирующих препаратов по установленным показаниям.