2) стрептомицин
3) пенициллин (+)
4) эритромицин
Рожа — острая стрептококковая инфекция кожи и лимфатических сосудов, чаще вызываемая Streptococcus pyogenes (β-гемолитическим стрептококком группы A). Препаратом выбора в стационаре является бензилпенициллин, обычно вводимый парентерально; его β-лактамное кольцо связывается с пенициллин-связывающими белками бактерии и блокирует транспептидацию — заключительный этап синтеза клеточной стенки. S. pyogenes сохраняет высокую чувствительность к пенициллину, поэтому при подтвержденной или клинически типичной роже он обеспечивает наиболее целенаправленную этиотропную терапию.
Диагноз преимущественно клинический: характерны острое начало с лихорадкой и интоксикацией, яркая болезненная гиперемия с четкими неровными, слегка приподнятыми краями, локальный отек, регионарный лимфаденит или лимфангит. При стационарном лечении системный пенициллин особенно обоснован при распространенном процессе, выраженной интоксикации, буллезной или геморрагической форме, поражении лица, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Цефтриаксон может использоваться как альтернативный β-лактам по клиническим показаниям, эритромицин — преимущественно при аллергии на β-лактамы с учетом региональной устойчивости, тогда как стрептомицин не обладает преимуществами при данной инфекции.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Принцип антибактериальной терапии |
|---|---|---|
| Типичная первичная рожа | Острое начало, лихорадка, четко отграниченная гиперемия, отек и болезненность | Бензилпенициллин является препаратом первой линии против стрептококка группы A |
| Легкое ограниченное течение | Небольшой очаг без выраженной интоксикации и осложнений | Возможна пероральная терапия подходящим пенициллином по клиническому протоколу |
| Среднетяжелое течение | Лихорадка, распространенный очаг, регионарный лимфаденит | Предпочтительно парентеральное введение бензилпенициллина в стационаре |
| Тяжелая или осложненная форма | Выраженная интоксикация, буллы, геморрагические изменения, некроз, септические проявления | Парентеральный β-лактам; при необходимости схема расширяется с учетом осложнений и данных микробиологии |
| Аллергия на пенициллины | Документированная немедленная реакция или анафилаксия в анамнезе | Рассматриваются макролид или другой альтернативный препарат с учетом локальной резистентности и тяжести инфекции |
| Рецидивирующая рожа | Повторные эпизоды, часто на фоне лимфостаза, микозов стоп или хронических отеков | Помимо лечения обострения требуется коррекция входных ворот инфекции и профилактика рецидивов |
| Дифференциальная диагностика с флегмоной | При флегмоне чаще отсутствуют четкие границы; возможны гной, флюктуация и более глубокое поражение тканей | При подозрении на глубокую или гнойную инфекцию тактика и спектр антибиотиков должны быть пересмотрены |
Продолжительность лечения определяется распространенностью и тяжестью процесса, динамикой температуры и местных изменений, а также наличием осложнений. После стабилизации состояния возможен переход с парентеральной на пероральную терапию в соответствии с локальным протоколом. Важны санация входных ворот инфекции, лечение межпальцевого микоза и коррекция лимфостаза, поскольку они поддерживают риск рецидива. Таким образом, выбор пенициллина основан на типичной стрептококковой этиологии рожи и сохраняющейся высокой чувствительности возбудителя к этому классу препаратов.