2) отёка ротоглотки и шейной клетчатки (+)
3) выбухания миндалины и нёбной дужки с одной стороны
4) гиперсаливации, иррадиации боли в челюсть и/или ухо
Отёк ротоглотки и шейной клетчатки характерен для токсической формы дифтерии, поскольку дифтерийный экзотоксин вызывает выраженное воспалительное поражение слизистых оболочек и повышает сосудистую проницаемость. Формируется распространённый отёк ротоглотки, мягких тканей подчелюстной области и шеи, иногда достигающий ключиц и плечевого пояса; этот признак называют бычьей шеей . Для паратонзиллита такая диффузная отёчность не типична: воспалительный процесс обычно ограничен паратонзиллярной клетчаткой и имеет преимущественно односторонний характер.
Паратонзиллит чаще проявляется интенсивной односторонней болью при глотании, тризмом, гиперсаливацией, гнусавостью голоса и выбуханием миндалины вместе с нёбными дужками. Эти симптомы отражают локальное скопление воспалительного экссудата и раздражение нервных структур в области паратонзиллярного пространства. При токсической дифтерии ведущими становятся признаки общей интоксикации, нарастающий отёк тканей, регионарный лимфаденит и плотные фибринозные налёты, тесно связанные со слизистой и оставляющие кровоточивую поверхность при попытке удаления.
Распространённый отёк шеи имеет важное прогностическое значение и отражает тяжесть токсической дифтерии. Его выраженность используется при оценке токсической формы: от отёка в подчелюстной области и верхней части шеи до распространения на нижние отделы шеи, ключицы и грудную клетку. При подозрении на дифтерию необходимы немедленная изоляция пациента, забор материала для бактериологического исследования и срочное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки, не дожидаясь лабораторного подтверждения.
| Признак | Токсическая дифтерия | Паратонзиллит |
|---|---|---|
| Распространённость отёка | Диффузный отёк ротоглотки, подчелюстной области и шеи; возможна бычья шея | Преимущественно локальный отёк в области поражённой миндалины и паратонзиллярной клетчатки |
| Характер поражения | Чаще двустороннее или распространённое поражение слизистой ротоглотки | Обычно односторонний воспалительный процесс |
| Налёты | Плотные серовато-белые фибринозные плёнки, снимаются с трудом и могут кровоточить | Налёт может отсутствовать или быть ограничен зоной воспаления; типичных дифтеритических плёнок нет |
| Местные симптомы | Боль и дисфагия сочетаются с выраженным отёком и признаками интоксикации | Резкая односторонняя боль, тризм, гиперсаливация, иррадиация боли в ухо или челюсть |
| Изменение положения тканей | Нет типичного локального выбухания одной миндалины | Выбухание миндалины и мягкого нёба на стороне абсцесса, смещение язычка в противоположную сторону |
| Системные проявления | Высокая интоксикация, слабость, тахикардия; возможны миокардит и неврологические осложнения | Лихорадка и интоксикация обычно связаны с локальным гнойным процессом |
| Неотложная тактика | Изоляция, противодифтерийная сыворотка, антибактериальная терапия и мониторинг осложнений | Антибактериальная терапия, обезболивание и при абсцедировании — вскрытие и дренирование |
Таким образом, сочетание отёка ротоглотки с диффузным отёком шейной клетчатки указывает не на локальный паратонзиллярный процесс, а на системное токсическое поражение при дифтерии. Односторонние признаки с тризмом и выбуханием мягкого нёба, напротив, поддерживают диагноз паратонзиллита или паратонзиллярного абсцесса. Отсутствие выраженной плёнчатой ангины не исключает токсическую дифтерию, особенно на ранних этапах, поэтому клиническое подозрение требует немедленной противоэпидемической и специфической лечебной тактики.