2) лимфатические узлы
3) печень, селезенка
4) легкие (+)
При генерализованном туберкулезе у ВИЧ-инфицированных наиболее часто выявляется поражение легких, поскольку они являются первичным входными воротами инфекции и основным органом, в котором микобактерии размножаются до последующей лимфогенной или гематогенной диссеминации. Даже при распространении процесса в несколько органов легочная локализация сохраняет ведущую частоту. На фоне выраженного иммунодефицита туберкулез нередко протекает атипично: вместо типичных верхнедолевых каверн могут наблюдаться двусторонние инфильтраты, интерстициальные изменения, внутригрудная лимфаденопатия и милиарный рисунок.
Степень иммунодефицита определяет клинико-рентгенологическую картину. При количестве CD4-лимфоцитов более 200 клеток/мкл изменения чаще напоминают обычный постпервичный туберкулез с инфильтратами и полостями распада. При глубоком снижении CD4, особенно менее 200 клеток/мкл, преобладают диссеминированные и милиарные формы, поражение внутригрудных лимфатических узлов, отсутствие или малое количество каверн, а также скудная локальная симптоматика при выраженной лихорадке и интоксикации.
Подтверждение легочного поражения требует микробиологического исследования мокроты, индуцированной мокроты или бронхоальвеолярного лаважа: применяют молекулярно-генетические тесты на Mycobacterium tuberculosis с определением устойчивости к рифампицину и культуральное исследование. При генерализованном процессе материал дополнительно получают из доступных внелегочных очагов, однако наличие легочного компонента остается наиболее частым признаком диссеминации. Поражение лимфатических узлов, печени, селезенки и почек существенно, но встречается реже, обычно как часть множественной органной диссеминации.
| Локализация | Типичные признаки | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|
| Легкие | Двусторонние инфильтраты, милиарный или интерстициальный рисунок, внутригрудная лимфаденопатия; каверны могут отсутствовать | Микроскопия и ПЦР мокроты, культуральное исследование, рентгенография или КТ органов грудной клетки |
| Лимфатические узлы | Чаще внутригрудная или периферическая лимфаденопатия; при выраженном иммунодефиците возможны конгломераты и некроз | КТ, УЗИ, пункция или биопсия узла с ПЦР, микроскопией и посевом |
| Печень и селезенка | Гепатоспленомегалия, лихорадка неясного происхождения, холестатический или смешанный тип изменений печеночных проб | УЗИ или КТ, исследование крови; при необходимости — биопсия с морфологией и микробиологией |
| Почки и мочевые пути | Стерильная пиурия, микрогематурия, дизурия; поражение обычно развивается при диссеминации | Исследование мочи, ПЦР и посев мочи на микобактерии, КТ или урография по показаниям |
| Центральная нервная система | Менингеальный синдром, очаговая неврологическая симптоматика, нарушения сознания; течение может быть малосимптомным | Исследование ликвора, ПЦР и посев, МРТ головного мозга; требуется исключение других оппортунистических инфекций |
| Милиарная диссеминация | Множественные мелкие очаги в легких и других органах вследствие гематогенного распространения; возможна тяжелая дыхательная недостаточность | КТ грудной клетки, исследование материала из нескольких локализаций, оценка функции органов и степени иммунодефицита |
У ВИЧ-инфицированного пациента сочетание лихорадки, потери массы тела и генерализованной лимфаденопатии требует обязательного исключения диссеминированного туберкулеза, даже при отсутствии выраженных легочных жалоб. Отрицательная микроскопия мокроты не исключает заболевание при малобациллярном течении, особенно при низком уровне CD4. Лечение проводят по принципам терапии лекарственно-чувствительного или лекарственно-устойчивого туберкулеза с учетом лекарственных взаимодействий с антиретровирусными препаратами. Антиретровирусную терапию начинают или оптимизируют в рекомендованные сроки, контролируя риск синдрома восстановления иммунитета.