2) 15
3) 30 (+)
4) 10
При болезни Виллебранда нарушается адгезия тромбоцитов к повреждённой сосудистой стенке вследствие количественного дефицита или функциональной неполноценности фактора Виллебранда (vWF). Фактор Виллебранда также стабилизирует фактор VIII в плазме, поэтому при его выраженном дефиците снижается активность VIII:C и удлиняется первичная и вторичная фазы гемостаза. Криопреципитат содержит vWF, фактор VIII, фибриноген и фактор XIII, благодаря чему способен одновременно корректировать дефект адгезии тромбоцитов и недостаточность фактора VIII.
В традиционной схеме заместительной терапии криопреципитат назначают в дозе 30 ЕД фактора VIII на 1 кг массы тела каждые 12 часов, то есть дважды в сутки. Поэтому правильным является вариант 30 ЕД/кг. Дозу и длительность лечения определяют с учётом тяжести кровотечения или планируемого вмешательства, а эффективность контролируют по активности vWF, фактора VIII и клиническому гемостазу.
В современной практике при возможности предпочтение отдают концентратам vWF или комбинированным концентратам vWF/фактора VIII с вирусной инактивацией; криопреципитат применяют ограниченно из-за риска инфекционных осложнений и вариабельности содержания факторов. При лёгких формах болезни Виллебранда, особенно 1-го типа, для небольших кровотечений может использоваться десмопрессин, если заранее доказан достаточный ответ на него. При тяжёлом дефиците vWF, противопоказаниях к десмопрессину или неэффективности последнего требуется заместительная терапия.
| Тип болезни Виллебранда | Основной дефект | Лабораторные особенности | Принцип лечения |
|---|---|---|---|
| 1-й | Частичный количественный дефицит vWF | Умеренное снижение vWF; фактор VIII обычно снижен незначительно | Десмопрессин при подтверждённом ответе; при тяжёлом кровотечении — концентрат vWF |
| 2A | Дефицит высокомолекулярных мультимеров vWF | Снижение ристоцетин-кофакторной активности; нарушена агрегация тромбоцитов | Чаще концентрат vWF; эффект десмопрессина непредсказуем |
| 2B | Повышенное связывание vWF с тромбоцитами | Возможна тромбоцитопения; аномальная ристоцетин-индуцированная агрегация | Десмопрессин обычно избегают; предпочтителен концентрат vWF |
| 2M | Нарушение взаимодействия vWF с тромбоцитами при сохранённых мультимерах | Снижена активность vWF при относительно сохранённом антигене | Индивидуальный выбор десмопрессина или концентрата vWF |
| 2N | Нарушение связывания vWF с фактором VIII | Резко снижен фактор VIII; возможна имитация гемофилии A | Концентрат vWF/фактора VIII; необходима дифференциальная диагностика |
| 3-й | Практически полное отсутствие vWF | Очень низкие vWF и фактор VIII; тяжёлый геморрагический синдром | Регулярная или эпизодическая заместительная терапия концентратом vWF; криопреципитат — резервный вариант |
Выбор заместительного препарата должен учитывать не только активность фактора VIII, но и восстановление функциональной активности vWF. При повторном введении требуется контроль фактора VIII, поскольку его чрезмерное накопление повышает риск тромбоза. Десмопрессин не заменяет заместительную терапию при тяжёлых формах заболевания и не должен применяться без оценки индивидуального ответа. Таким образом, доза 30 ЕД/кг дважды в сутки соответствует традиционной схеме введения криопреципитата при необходимости восполнения vWF и фактора VIII.