2) глюкокортикостероид (+)
3) маннитол
4) глюкозы раствор 5%
При менингококцемии инфекционно-токсический шок обусловлен системным действием липоолигосахарида Neisseria meningitidis: активируются провоспалительные цитокины, повреждается эндотелий, развивается генерализованная вазодилатация, повышается сосудистая проницаемость и формируется относительная или абсолютная недостаточность коры надпочечников. В результате снижается сосудистый тонус, нарушается микроциркуляция и ухудшается ответ на инфузионную и вазопрессорную терапию.
Глюкокортикостероид назначают парентерально при тяжелом шоке, особенно при сохраняющейся гипотензии и подозрении на критическую дисфункцию надпочечников. Препарат уменьшает выраженность патологической воспалительной реакции, стабилизирует клеточные мембраны и эндотелий, а также повышает чувствительность сосудов к катехоламинам. На догоспитальном этапе это патогенетически обоснованная часть противошоковой помощи, однако она не заменяет немедленное введение адекватного антибиотика, инфузионную терапию, кислородную поддержку и последующее применение вазопрессоров по показаниям.
Азитромицин не является препаратом выбора для экстренной терапии генерализованной менингококковой инфекции: предпочтительны внутривенные цефтриаксон или цефотаксим, а при возможности — бензилпенициллин с учетом локальных рекомендаций и чувствительности возбудителя. Маннитол показан преимущественно при внутричерепной гипертензии, но не устраняет основную причину циркуляторной недостаточности. Раствор глюкозы 5% не восстанавливает эффективный объем циркулирующей крови и не используется как самостоятельное средство лечения инфекционно-токсического шока.
| Мероприятие | Патофизиологическое обоснование | Роль в лечении |
|---|---|---|
| Глюкокортикостероид | Снижает гипервоспаление, уменьшает эндотелиальную дисфункцию и повышает сосудистую реактивность к катехоламинам | Показан при тяжелом или рефрактерном шоке, особенно при подозрении на надпочечниковую недостаточность |
| Цефтриаксон или цефотаксим | Быстро подавляет размножение менингококка и источник эндотоксинемии | Неотложная этиотропная терапия; не должна откладываться до госпитализации |
| Изотонические кристаллоиды | Восполняют внутрисосудистый дефицит, возникающий вследствие вазодилатации и капиллярной утечки | Проводятся болюсно с оценкой гемодинамического ответа и признаков перегрузки объемом |
| Вазопрессорная поддержка | Восстанавливает перфузионное давление при сохраняющейся гипотензии после начальной инфузии | Норадреналин является предпочтительным препаратом в условиях мониторируемой интенсивной терапии |
| Маннитол | Снижает внутричерепное давление за счет осмотического перемещения воды | Применяется только при обоснованной внутричерепной гипертензии, а не для лечения шока |
| 5% раствор глюкозы | После метаболизма глюкозы практически не поддерживает внутрисосудистый объем | Не является средством первичной коррекции гипотензии при инфекционно-токсическом шоке |
Инфекционно-токсический шок при менингококцемии требует одновременного воздействия на инфекцию, гипоперфузию и системную воспалительную реакцию. Критическими признаками тяжести являются артериальная гипотензия, холодные конечности, удлинение времени капиллярного наполнения, олигурия, нарушение сознания и быстро нарастающая пурпура. Глюкокортикостероид следует рассматривать как компонент комплексной противошоковой терапии, а не как монотерапию. Пациенту необходима срочная госпитализация в отделение реанимации с мониторингом гемодинамики, диуреза, газового состава крови и показателей коагуляции.