2) рассасывающей
3) антибактериальной
4) дегидратационной (+)
При отёке головного мозга воспаление мозговых оболочек и сосудов нарушает гематоэнцефалический барьер, повышает проницаемость капилляров и приводит к накоплению жидкости в ткани мозга. Одновременно могут развиваться цитотоксический отёк, связанный с повреждением клеток, и вазогенный отёк с выходом плазмы в межклеточное пространство. Это увеличивает внутричерепное давление, снижает церебральную перфузию и создаёт риск дислокации мозга и вклинения стволовых структур, поэтому показано усиление дегидратационной, то есть осмотической, терапии.
К признакам нарастающей внутричерепной гипертензии относятся прогрессирующая головная боль, повторная рвота, угнетение сознания, судороги, застойные диски зрительных нервов, а при угрозе вклинения — анизокория, патологические зрачковые реакции, брадикардия с артериальной гипертензией и расстройства дыхания. На КТ или МРТ выявляют сглаженность борозд, сдавление желудочков и базальных цистерн, диффузное снижение плотности вещества мозга, смещение срединных структур. Для осмотерапии применяют гипертонический раствор натрия хлорида или маннитол под контролем осмолярности плазмы, натрия, диуреза, функции почек и гемодинамики; простое ограничение жидкости не является безопасной заменой этим методам.
| Признак или состояние | Основные проявления | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|---|
| Начальная внутричерепная гипертензия | Нарастающая головная боль, повторная рвота, светобоязнь, раздражительность или сонливость | Требует неврологического мониторинга, коррекции гипоксии, гипертермии и водно-электролитных нарушений |
| Выраженный отёк мозга | Угнетение сознания, генерализованные судороги, усиление неврологического дефицита | Показание к интенсификации осмотической дегидратации и лечению в отделении реанимации |
| Угроза дислокации и вклинения | Анизокория, фиксированный или патологически реагирующий зрачок, патологические позы, нарушения дыхания | Неотложное снижение внутричерепного давления; люмбальная пункция противопоказана до исключения объёмного эффекта |
| КТ/МРТ-признаки отёка | Сглаженность борозд, сдавление желудочков и цистерн, диффузное набухание мозга, смещение срединных структур | Подтверждают внутричерепную гипертензию и помогают оценить риск дислокации |
| Острая гидроцефалия | Расширение желудочков, нарушение ликворооттока, иногда быстрое угнетение сознания | Может потребовать наружного вентрикулярного дренирования; одной осмотической терапии недостаточно |
| Церебральный васкулит или инфаркт | Стойкий очаговый дефицит, гемипарез, афазия, очаговые изменения на диффузионно-взвешенной МРТ | Требует лечения основного сосудистого осложнения; признаки не следует объяснять только диффузным отёком |
| Менингококковый септический шок | Гипотензия, холодные конечности, пурпура, метаболический ацидоз, олигурия | Необходимо поддерживать адекватную перфузию и осторожно проводить осмотерапию, поскольку гиповолемия усиливает ишемию мозга |
Дегидратационная терапия не заменяет немедленное назначение антибактериальных препаратов, поскольку устранение инфекции предотвращает дальнейшее повреждение гематоэнцефалического барьера. Лечение проводят на фоне поддержания оксигенации, нормокапнии, адекватного системного давления и церебральной перфузии. Избыточное снижение объёма циркулирующей крови или гипернатриемия могут ухудшить состояние, поэтому интенсивность осмотерапии определяют по клинической динамике и данным мониторинга.