2) позвоночника
3) мочевого пузыря
4) внутренних половых органов
При относительно сохранном клеточном иммунитете туберкулёз у пациента с ВИЧ-инфекцией чаще протекает как локализованное поражение лёгких. CD4+-лимфоциты активируют макрофаги и поддерживают образование гранулём, ограничивающих распространение Mycobacterium tuberculosis. Поэтому клинико-рентгенологическая картина обычно напоминает туберкулёз у пациентов без выраженного иммунодефицита: преобладают инфильтраты в верхних долях, деструкция лёгочной ткани и образование каверн.
По мере снижения количества CD4+-лимфоцитов гранулематозная реакция становится неполноценной, а вероятность лимфогематогенной диссеминации возрастает. При CD4 менее 200 клеток/мкл чаще выявляются атипичная локализация лёгочных инфильтратов, внутригрудная лимфаденопатия, отсутствие кавитации, милиарный процесс и внелёгочные формы. Туберкулёз позвоночника, мочеполовой системы и других органов возможен при любом иммунном статусе, однако эти локализации не являются наиболее характерным проявлением при относительно высоком уровне CD4+-клеток.
| Иммунологическая или клиническая характеристика | Наиболее вероятные проявления | Диагностические особенности |
|---|---|---|
| CD4+ более 350 клеток/мкл | Преимущественно локализованный лёгочный туберкулёз | Верхнедолевые инфильтраты, каверны, продуктивное воспаление |
| CD4+ 200–350 клеток/мкл | Лёгочная форма остаётся ведущей, но возможна менее типичная картина | Инфильтраты могут располагаться вне верхних долей; деструкция выявляется непостоянно |
| CD4+ менее 200 клеток/мкл | Возрастает частота внелёгочного и сочетанного туберкулёза | Кавитация встречается реже, возможны лимфаденопатия и нормальная рентгенограмма |
| Глубокая иммуносупрессия | Диссеминированный, милиарный или полиорганный процесс | Выраженная интоксикация, неспецифические симптомы, поражение нескольких органов |
| Туберкулёз позвоночника | Спондилит с разрушением тел позвонков и паравертебральными абсцессами | Боль в спине, неврологический дефицит; ведущую роль играют КТ или МРТ и исследование биоптата |
| Урогенитальный туберкулёз | Поражение почек, мочевых путей или половых органов | Стерильная пиурия, дизурия, бесплодие; требуется микробиологическое и морфологическое подтверждение |
| Подозрение на туберкулёз при любом уровне CD4+ | Лёгочная и внелёгочная формы не исключают друг друга | Применяют молекулярный тест на комплекс M. tuberculosis, микроскопию и посев диагностического материала |
Количество CD4+-лимфоцитов определяет не саму возможность развития туберкулёза, а преимущественно его клинический фенотип. При сохранном иммунном ответе инфекция лучше локализуется в лёгких и чаще сопровождается типичной гранулематозно-деструктивной реакцией. При прогрессировании ВИЧ-инфекции отрицательные результаты микроскопии мокроты или отсутствие характерных изменений на рентгенограмме не исключают заболевание. Диагноз должен подтверждаться быстрыми молекулярными методами и культуральным исследованием материала из предполагаемого очага.