2) гемоглобина; 60 г/л (+)
3) мочевины; 20 ммоль/л
4) эритроцитов; 1 500 000 мкл
Правильный ответ — уровень гемоглобина 60 г/л. Для парентерального ганцикловира выраженная анемия является противопоказанием к назначению: препарат обладает миелосупрессивным действием и может вызывать или усугублять анемию, нейтропению и тромбоцитопению. Критическим обычно считают уровень гемоглобина менее 80 г/л; показатель 60 г/л соответствует тяжелой анемии и существенно повышает риск тканевой гипоксии, сердечно-сосудистой декомпенсации и неблагоприятных последствий дальнейшего угнетения кроветворения.
Механизм миелотоксичности связан с подавлением пролиферации клеток-предшественников костного мозга. Поэтому перед началом терапии оценивают общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и количеством тромбоцитов, а во время лечения регулярно контролируют показатели гемограммы. Лейкопения сама по себе требует настороженности, однако решение о противопоказании определяется прежде всего абсолютным числом нейтрофилов: выраженная нейтропения более информативна, чем общее количество лейкоцитов.
Показатель мочевины не используется как самостоятельный критерий запрета терапии. Ганцикловир выводится преимущественно почками, поэтому при нарушении функции почек необходима коррекция дозы по скорости клубочковой фильтрации или клиренсу креатинина. Количество эритроцитов также не является основным пороговым параметром: степень анемии оценивают по концентрации гемоглобина и, при необходимости, по гематокриту и ретикулоцитам.
| Показатель | Критерий | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Гемоглобин | Менее 80 г/л | Тяжелая анемия; противопоказание к началу терапии ганцикловиром из-за риска усугубления миелосупрессии |
| Гемоглобин 60 г/л | Крайне выраженное снижение | Соответствует тяжелой анемии, требует оценки гемодинамики, причины анемии и решения вопроса о коррекции состояния до назначения препарата |
| Абсолютное число нейтрофилов | Менее 500/мкл | Выраженная нейтропения; высокий риск бактериальных и грибковых инфекций, противопоказание к применению |
| Тромбоциты | Менее 25 000/мкл | Тяжелая тромбоцитопения с высоким риском спонтанных кровотечений; противопоказание к терапии |
| Общее число лейкоцитов | Около 2000/мкл | Лейкопения, требующая контроля и определения абсолютного числа нейтрофилов; не равнозначна абсолютному противопоказанию без оценки формулы крови |
| Функция почек | Снижение клиренса креатинина или СКФ | Требуется индивидуальная коррекция дозы и интервала введения; мочевина сама по себе не определяет возможность назначения |
При выявлении тяжелой анемии необходимо установить ее генез: кровопотеря, гемолиз, дефицит железа или витамина B12, хроническое воспаление, почечная недостаточность либо поражение костного мозга. До назначения ганцикловира оценивают срочность лечения цитомегаловирусной инфекции и возможность стабилизации показателей крови. После коррекции противопоказания терапия может рассматриваться при строгом лабораторном мониторинге и учете функции почек.