2) синюшной гиперемией и отеком миндалин, небных дужек, язычка
3) увеличением углочелюстных лимфоузлов
4) отеком шейной клетчатки
Распространённая форма дифтерии ротоглотки характеризуется распространением специфического фибринозного налёта за пределы миндалин — на небные дужки и язычок, нередко на мягкое нёбо и заднюю стенку глотки. Налёт имеет серовато-белый или грязно-серый цвет, плотную структуру, связан с подлежащими тканями и снимается с трудом; при попытке удаления слизистая может кровоточить.
Формирование плёнок обусловлено действием дифтерийного экзотоксина: он повреждает эпителий, вызывает некроз, экссудацию плазменных белков и образование фибриновой мембраны. Именно наличие распространённых, плотно фиксированных фибринозных налётов является ведущим клиническим признаком данной формы. Увеличение регионарных лимфатических узлов возможно, но не определяет распространённую форму, а отёк шейной клетчатки типичнее для токсической дифтерии.
Диагноз устанавливают клинически, с обязательным взятием материала из ротоглотки для бактериологического исследования и определения токсигенности Corynebacterium diphtheriae. При подозрении на дифтерию лечение, прежде всего введение противодифтерийной антитоксической сыворотки, не откладывают до получения лабораторного подтверждения.
| Клиническая форма | Локализация налёта | Характер местных изменений | Системные и регионарные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Локализованная | Преимущественно миндалины | Плотные фибринозные плёнки, умеренная гиперемия | Интоксикация обычно слабая, лимфаденопатия ограниченная | Начальная или ограниченная форма дифтерии ротоглотки |
| Распространённая | Миндалины, небные дужки, язычок, иногда мягкое нёбо и задняя стенка глотки | Плёнки серовато-белого цвета, плотно спаянные со слизистой, плохо снимаются | Умеренная лихорадка и интоксикация, увеличение углочелюстных узлов | Распространение налёта за пределы миндалин — ключевой критерий |
| Субтоксическая | Обычно ротоглотка с распространёнными плёнками | Выраженный отёк слизистой, более значительная местная реакция | Более выраженная интоксикация и болезненность регионарных узлов | Промежуточная форма между распространённой и токсической |
| Токсическая I степени | Ротоглотка, часто с переходом на мягкое нёбо | Резкий отёк ротоглотки, массивные плёнки | Отёк подкожной клетчатки шеи до середины шеи | Признак системного действия токсина и тяжёлого течения |
| Токсическая II–III степени | Ротоглотка и прилежащие отделы | Выраженный отёк, затруднение глотания и дыхания | Отёк шеи ниже ключиц, тяжёлая интоксикация, риск инфекционно-токсического шока | Требует неотложной интенсивной терапии и антитоксического лечения |
| Стрептококковый тонзиллит | Чаще поверхность миндалин | Гнойный налёт обычно рыхлый, снимается легче, без плотной кровоточащей основы | Лимфаденопатия возможна, выраженного отёка шеи обычно нет | Важный диагноз для дифференциации с дифтерией |
Клиническое отличие дифтерии от банального тонзиллита заключается не только в наличии налёта, но и в его плотности, фиксации и тенденции к распространению. Снятие плёнок шпателем не является безопасным диагностическим приёмом из-за риска кровотечения и травматизации слизистой. Быстро нарастающий отёк шеи указывает на токсическое течение и не заменяет оценку ротоглоточных плёнок. При любом подозрении необходимы изоляция пациента, срочное обследование и начало специфической терапии.