2) с лекарственной чувствительностью МБТ (+)
3) при множественной или широкой лекарственной устойчивости МБТ
4) с устойчивостью к изониазиду
Режим лечения лекарственно-чувствительного туберкулёза применяется при подтверждённой или обоснованно предполагаемой чувствительности Mycobacterium tuberculosis к основным противотуберкулёзным препаратам. Наличие ВИЧ-инфекции не изменяет принцип выбора химиотерапии: режим определяется прежде всего профилем лекарственной чувствительности возбудителя, локализацией и тяжестью туберкулёзного процесса. Базовый шестимесячный режим обычно включает интенсивную фазу изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом с последующей фазой продолжения изониазидом и рифампицином.
До начала лечения необходимо выполнить молекулярно-генетическое исследование как минимум на устойчивость к рифампицину, а при возможности — расширенное определение лекарственной чувствительности. Устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолонам или другим ключевым препаратам требует выбора специального режима, поскольку применение стандартной комбинации повышает риск неэффективности лечения, амплификации резистентности и рецидива. При ВИЧ-инфекции особенно важны раннее начало антиретровирусной терапии, профилактика оппортунистических инфекций и контроль лекарственных взаимодействий, прежде всего связанных с индуцирующим действием рифампицина на ферменты системы цитохрома P450.
Таким образом, основанием для назначения режима лекарственно-чувствительного туберкулёза служит чувствительность микобактерий к препаратам первого ряда, а не сам факт сочетания туберкулёза с ВИЧ-инфекцией. При выявлении лекарственной устойчивости режим должен быть своевременно скорректирован по результатам молекулярных и культуральных исследований.
| Категория туберкулёза | Критерий лекарственной чувствительности | Принцип выбора лечения |
|---|---|---|
| Лекарственно-чувствительный | Устойчивость к ключевым препаратам не выявлена | Режим с препаратами первого ряда, обычно на основе H, R, Z и E |
| Изониазид-устойчивый | Устойчивость к изониазиду при сохранённой чувствительности к рифампицину | Стандартный режим лекарственно-чувствительного туберкулёза без модификации недостаточен |
| Рифампицин-устойчивый | Выявлена устойчивость к рифампицину независимо от чувствительности к другим препаратам | Назначается режим лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза |
| Множественная лекарственная устойчивость | Одновременная устойчивость как минимум к изониазиду и рифампицину | Применяются специальные преимущественно полностью пероральные режимы второго ряда |
| Предширокая лекарственная устойчивость | МЛУ или устойчивость к рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону | Требуется индивидуализированный либо рекомендованный укороченный режим с учётом полной лекарственной чувствительности |
| Широкая лекарственная устойчивость | Предширокая устойчивость с дополнительной устойчивостью к бедаквилину или линезолиду | Подбор режима проводится экспертной комиссией с использованием сохранённо активных препаратов |
| Неустановленный профиль | Результаты молекулярного или культурального тестирования ещё не получены | Стартовый режим выбирают с учётом риска устойчивости и корректируют после получения результатов |
У пациентов с ВИЧ риск генерализации туберкулёза, лекарственных осложнений и иммуновоспалительного синдрома восстановления иммунитета выше, поэтому лечение требует совместного наблюдения фтизиатра и инфекциониста. Антиретровирусную терапию начинают в ранние сроки с учётом числа CD4-лимфоцитов, локализации туберкулёза и потенциальных межлекарственных взаимодействий. Противотуберкулёзные препараты назначают в полных терапевтических дозах, поскольку ВИЧ-инфекция сама по себе не является основанием для их уменьшения. Эффективность оценивают по клинической динамике, прекращению бактериовыделения и данным лучевых исследований.