2) синдроме Гийена-Барре
3) остром полиомиелите
4) инфекционных миелитах (+)
Инфекционный миелит представляет собой воспалительное поражение вещества спинного мозга, в том числе проводящих пирамидных (кортикоспинальных) путей. При повреждении этих центральных двигательных нейронов нарушается тормозное влияние головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат, поэтому формируются повышение мышечного тонуса по спастическому типу, гиперрефлексия, клонусы и патологический рефлекс Бабинского. Клиническая картина обычно соответствует уровню поражения: ниже него возникают двусторонние двигательные нарушения, расстройства чувствительности и нередко тазовые дисфункции.
В первые часы или дни острого поражения спинного мозга возможен спинальный шок, при котором рефлексы временно снижены, а мышечный тонус может быть вялым. По мере восстановления сегментарной рефлекторной активности появляются типичные признаки центрального пареза — спастичность и оживление сухожильных рефлексов. Именно поражение спинного мозга, а не периферического нерва, корешка или передних рогов, объясняет развитие спастических параличей при инфекционных миелитах.
Для подтверждения миелита используют МРТ спинного мозга с выявлением воспалительных очагов, часто гиперинтенсивных на Т2-взвешенных изображениях, и исследование цереброспинальной жидкости. В ликворе возможны лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка; дополнительно проводят этиологическую диагностику инфекций. Необходимо исключить компрессионное поражение спинного мозга, поскольку тактика лечения принципиально различается.
| Состояние | Основной уровень поражения | Мышечный тонус и рефлексы | Характерные дополнительные признаки | Ключевые методы диагностики |
|---|---|---|---|---|
| Инфекционный миелит | Спинной мозг, преимущественно проводящие пути | Спастический парез, гиперрефлексия, симптом Бабинского; в начале возможен спинальный шок | Чёткий чувствительный уровень, тазовые нарушения, двусторонность симптомов | МРТ спинного мозга, исследование ликвора, поиск инфекционного возбудителя |
| Травматическая невропатия | Периферический нерв | Вялый парез, гипо- или арефлексия, гипотония | Дефицит в зоне иннервации нерва, атрофия и фасцикуляции при длительном течении | ЭНМГ, исследование проводимости по нервам, визуализация зоны травмы |
| Синдром Гийена—Барре | Периферические нервы и нервные корешки | Обычно симметричный вялый парез с арефлексией | Восходящее распространение слабости, возможное поражение дыхательной мускулатуры и вегетативные нарушения | ЭНМГ; в ликворе — белково-клеточная диссоциация |
| Острый полиомиелит | Двигательные нейроны передних рогов спинного мозга | Вялые парезы, гипотония, снижение или выпадение рефлексов | Часто асимметричное поражение без чувствительного уровня; возможны бульбарные расстройства | ПЦР и вирусологическое исследование образцов, ликвор, эпидемиологические данные |
| Поражение головного мозга с вовлечением пирамидного пути | Центральный двигательный нейрон выше уровня спинного мозга | Спастичность, гиперрефлексия, патологические стопные рефлексы | При одностороннем очаге — гемипарез; возможны нарушения речи, зрения или высших корковых функций | МРТ или КТ головного мозга, неврологическое обследование |
Таким образом, спастический характер пареза указывает на поражение центрального двигательного нейрона и кортикоспинального тракта. При инфекционном миелите эти структуры повреждаются непосредственно в спинном мозге, что отличает его от поражения периферических нервов и мотонейронов передних рогов. Ведение пациента требует срочной оценки дыхания и функций тазовых органов, исключения компрессии и назначения этиотропной терапии при установленной инфекции с последующей реабилитацией.