2) талон амбулаторного пациента
3) медицинскую карту амбулаторного больного (+)
4) паспорт врачебного участка
Сведения о диспансерном наблюдении вносят в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (медицинскую карту амбулаторного больного, форма 025/у). Диспансерное наблюдение представляет собой систематическое динамическое наблюдение за пациентом с хроническим заболеванием, состоянием после перенесённой инфекции или иным состоянием, требующим регулярной оценки. В карте фиксируют диагноз, дату постановки на наблюдение, группу диспансерного наблюдения, план визитов и обследований, результаты осмотров, лабораторных и инструментальных исследований, проводимое лечение и рекомендации.
Медицинская карта является основным клиническим и юридически значимым документом, обеспечивающим преемственность медицинской помощи. Именно в ней отражается динамика заболевания и оценивается выполнение индивидуального плана наблюдения: достижение клинико-лабораторной ремиссии, появление осложнений, изменение терапии или необходимость консультации специалиста. Талон амбулаторного пациента предназначен преимущественно для регистрации факта обращения и статистического учёта, карта диспансеризации — для документирования мероприятий профилактического обследования, а паспорт врачебного участка содержит обобщённые организационно-демографические сведения.
| Документ | Основное назначение | Отражение диспансерного наблюдения |
|---|---|---|
| Медицинская карта амбулаторного больного | Полное клиническое, диагностическое и лечебное документирование медицинской помощи | Содержит диагноз, дату постановки на наблюдение, план визитов, результаты обследований, лечение и динамику состояния |
| Талон амбулаторного пациента | Регистрация посещения, медицинской услуги, повода обращения и статистических кодов | Может подтверждать факт визита, но не заменяет развернутую документацию динамического наблюдения |
| Карта учёта диспансеризации | Учёт профилактических мероприятий и результатов диспансеризации определённых групп населения | Отражает скрининговое обследование, но не является основным документом длительного наблюдения за заболеванием |
| Паспорт врачебного участка | Организационный учёт численности, структуры населения и прикреплённого контингента | Содержит сводные сведения об участке, а не индивидуальную клиническую историю пациента |
| План диспансерного наблюдения | Определение периодичности осмотров и необходимого объёма обследований | Его выполнение и корректировка должны быть отражены в медицинской карте |
| Эпикриз по результатам наблюдения | Обобщение течения заболевания и эффективности медицинской помощи за определённый период | Формируется на основании записей медицинской карты и дополняет, но не заменяет её |
Регулярное внесение данных позволяет своевременно выявлять прогрессирование заболевания, рецидив инфекции, осложнения и нежелательные реакции на лечение. Для инфекционных заболеваний особенно важны результаты микробиологических, серологических и молекулярно-биологических исследований, а также сведения о соблюдении противоэпидемических мероприятий. Полнота записей обеспечивает преемственность между врачом-инфекционистом, терапевтом и другими специалистами.