2) аналоги нуклеозидов/нуклеотидов (+)
3) антагонисты CCR5-рецепторов
4) ингибиторы интегразы
Основу этиотропной терапии хронического вирусного гепатита B составляют аналоги нуклеозидов/нуклеотидов — нуклеоз(t)идные препараты. К ним относятся тенофовир и энтекавир, обладающие высокой противовирусной активностью и высоким генетическим барьером к резистентности. Они ингибируют вирусную ДНК-полимеразу/обратную транскриптазу HBV, нарушают синтез цепи вирусной ДНК из прегеномной РНК и тем самым резко подавляют репликацию вируса.
Результатом лечения является снижение концентрации HBV DNA, нормализация активности аланинаминотрансферазы, уменьшение воспалительно-некротической активности и риска прогрессирования фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Полная эрадикация вируса достигается редко, поскольку ковалентно замкнутая кольцевая ДНК (cccDNA) сохраняется в ядрах гепатоцитов; поэтому при циррозе и у многих пациентов без цирроза терапия бывает длительной или неопределённо продолжительной. Пегилированный интерферон-альфа может применяться как альтернативный курс у отдельных пациентов, но среди представленных вариантов именно аналоги нуклеозидов/нуклеотидов соответствуют стандартной пероральной противовирусной терапии.
| Подход или препарат | Мишень и механизм | Роль при хроническом гепатите B |
|---|---|---|
| Тенофовир дизопроксил фумарат | Ингибирование обратной транскриптазы/ДНК-полимеразы HBV после внутриклеточной активации | Препарат первой линии; эффективно подавляет HBV DNA, требует оценки функции почек и состояния костной ткани |
| Тенофовир алафенамид | Нуклеотидный аналог с преимущественно внутрипечёночной активацией | Препарат первой линии; обеспечивает выраженное подавление репликации при меньшем влиянии на почки и костную ткань по сравнению с формой дизопроксила |
| Энтекавир | Аналог гуанозина, блокирующий несколько этапов вирусной полимеразной реакции | Препарат первой линии с высоким барьером резистентности; не используется как предпочтительный вариант при прежней резистентности к ламивудину |
| Пегилированный интерферон-альфа | Иммуномодулирующее и прямое противовирусное действие | Возможен ограниченный по длительности курс у отобранных пациентов; противопоказан или нежелателен при декомпенсированном циррозе |
| Цитостатики | Подавляют пролиферацию клеток и иммунные реакции, но не специфически репликацию HBV | Не являются этиотропным лечением; иммуносупрессия может вызвать реактивацию вируса |
| Антагонисты CCR5-рецепторов и ингибиторы интегразы | Воздействуют на этапы жизненного цикла ВИЧ, включая проникновение или интеграцию вирусной ДНК | Не применяются для лечения HBV, поскольку соответствующие мишени отсутствуют в репликативном цикле вируса гепатита B |
Решение о начале терапии основывают на сочетании уровня HBV DNA, активности АЛТ, степени фиброза или наличия цирроза, а также внепечёночных проявлений инфекции. Эффективность лечения контролируют по HBV DNA, АЛТ, HBeAg/anti-HBe и, при возможности, количественному HBsAg. Даже при неопределяемой вирусной нагрузке пациенты с циррозом нуждаются в регулярном наблюдении и ультразвуковом скрининге гепатоцеллюлярной карциномы. Перед назначением препарата оценивают функцию почек, сопутствующую инфекцию ВИЧ и риск лекарственной резистентности.