2) гнойное воспаление подкожной клетчатки
3) воспалительное заболевание подкожной клетчатки
4) некротическое поражение подкожной клетчатки с участием анаэробных микроорганизмов (+)
Отмеченный вариант соответствует хирургическому пониманию анаэробного целлюлита — тяжелой инфекции подкожной клетчатки, при которой анаэробные микроорганизмы вызывают быстрое разрушение тканей и их некроз. В отличие от обычного неосложненного бактериального целлюлита, процесс сопровождается выраженной тканевой гипоксией, тромбозом мелких сосудов, действием бактериальных токсинов и ферментов, а иногда — образованием газа в тканях. На практике термин целлюлит может использоваться шире, однако в представленном вопросе имеется в виду именно некротический анаэробный вариант.
Клинически настораживают быстрое прогрессирование отека и боли, несоответствие интенсивности боли видимым изменениям кожи, серо-бурое или цианотичное окрашивание покровов, пузыри, зловонное отделяемое, крепитация и признаки тяжелой интоксикации. Диагноз основывается прежде всего на клинической картине и данных срочной ревизии тканей; газ в мягких тканях на рентгенографии или компьютерной томографии поддерживает диагноз, но его отсутствие не исключает анаэробную инфекцию. Материал для микробиологического исследования берут из глубины очага во время хирургического вмешательства, а не с поверхности раны.
Лечение требует неотложного радикального удаления всех нежизнеспособных тканей, широкого вскрытия и дренирования очага, интенсивной терапии и назначения антибиотиков с активностью против анаэробов и аэробной флоры. Применяют, например, комбинации β-лактамного антибиотика с ингибитором β-лактамаз или карбапенем; при риске метициллин-резистентного стафилококка дополнительно учитывают необходимость анти-MRSA-покрытия. Антибактериальная терапия и гипербарическая оксигенация не заменяют полноценную хирургическую санацию, которая нередко выполняется повторно.
| Состояние | Основной уровень поражения | Характер инфекции | Ключевые признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Анаэробный целлюлит | Подкожная клетчатка | Анаэробная или смешанная инфекция с некрозом | Быстрое прогрессирование, тяжелая интоксикация, зловонное отделяемое, возможная крепитация и газ | Неотложная хирургическая санация и антибиотики против анаэробов |
| Обычный бактериальный целлюлит | Дерма и подкожная клетчатка | Чаще Streptococcus pyogenes или Staphylococcus aureus, обычно без некроза | Разлитая эритема, локальное тепло, болезненность, четкой полости с гноем нет | Системная антибактериальная терапия; операция обычно не требуется |
| Флегмона | Клетчаточные пространства | Разлитое гнойное воспаление, чаще аэробное или смешанное | Инфильтрация, отек, болезненность, возможное формирование затеков и гнойного отделяемого | Вскрытие, дренирование и антибактериальная терапия |
| Некротизирующий фасциит | Поверхностная или глубокая фасция | Полимикробная либо моноинфекция, нередко с анаэробами | Молниеносное распространение, боль, некроз кожи на поздних стадиях, системная токсичность | Экстренная широкая фасциотомия и некрэктомия с повторными ревизиями |
| Клостридиальная мионекрозная инфекция | Мышечная ткань | Clostridium spp., выраженное токсическое поражение | Резкая боль, быстро нарастающий отек, газ, гемолиз, тяжелый септический синдром | Неотложная хирургическая обработка, антибиотики, интенсивная терапия |
| Рожистое воспаление | Верхние отделы дермы и лимфатические сосуды | Обычно стрептококковая инфекция, без глубокого некроза | Яркая болезненная эритема с приподнятым четким валиком, лихорадка | Системная антибактериальная терапия и лечение входных ворот инфекции |
Анаэробный целлюлит относится к жизнеугрожающим инфекциям мягких тканей и может быстро перейти в сепсис. Отсутствие выраженной кожной некротической картины на раннем этапе не исключает глубокого поражения. Решение о хирургической ревизии принимают при клиническом подозрении, не ожидая результатов посева. Прогноз определяется скоростью диагностики, объемом первичной санации и эффективностью контроля источника инфекции.